超早期康复护理模式在脑卒中偏瘫患者中的应用

宁文帅 于凤伟 杨洋 廖亚文

（1.黑龙江农垦职业学院基础护理教研室，黑龙江 哈尔滨150025；2.黑龙江省佳木斯大学附属第一医院；3.黑龙江省电力医院；4.黑龙江鸡西矿业集团总医院）

偏瘫是脑卒中患者最常见的功能障碍，严重影响患者的生活质量，给患者和家属带来沉重的心理和经济负担。提高脑卒中患者的生活质量水平不仅是评定康复护理效果的客观依据，也是患者康复的最终目标。国外康复专家提倡早期康复，认为康复护理能促进患者脑功能的重组和代偿，且康复时间越早，越有利于患者康复[1]。对脑卒中患者超早期康复护理，有利于提升护理服务质量，改善患者的生活质量，有效降低肩痛等并发症，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取佳木斯大学附属第一医院2012年4～11月神经内科收治的符合研究标准的脑卒中患者160例。纳入标准：（1）经颅脑CT或MRI确诊，符合全国第四届脑血管病诊断标准；（2）初次发病，并存在肢体功能障碍；（3）患者生命体征稳定；（4）格拉斯哥昏迷量表评分＞9分；（5）患者或家属知情同意，签署知情同意书。排除标准：（1）有心、肝、肾和造血系统、严重糖尿病、恶性肿瘤、骨关节病等严重的并发病；（2）严重认知功能障碍；（3）无症状性脑梗塞、腔隙性梗塞、蛛网膜下腔出血、可逆性神经功能缺损等；（4）中途出院或不接受治疗者。根据“不平衡指数最小的原则”，按患者的性别、年龄、卒中类型、偏瘫侧别、神经功能缺损程度、格拉斯哥昏迷量表评分将160例患者随机分为2组，每组80例。其中观察组：男47例，女33例；平均年龄（56.69±10.62）岁；脑梗死51例，脑出血29例；右侧偏瘫38例，左侧偏瘫42例；GSC评分（14.57±0.69）分；NTHSS评分（9.61±2.40）分。对照组：男51例，女29例；平均年龄 （57.54±10.08）岁；脑梗死48例，脑出血32例；右侧偏瘫39例，左侧偏瘫41例GSC评分（14.69±0.62）分；NTHSS评分（9.43±2.53）分。两组患者性别、年龄、卒中类型、偏瘫等一般资料比较差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予神经内科常规护理。

1.2.2 观察组 采用超早期康复护理模式，缺血性脑卒中患者生命体征平稳后即可开始康复训练，失血性脑卒中患者生命体征平稳后48h开始康复训练。

1.2.2.1 良肢位摆放与变换 （1）仰卧位：将枕垫在患侧骨盆下，支撑骨盆前伸（防止患者出现骨盆后缩、上抬），患膝下置小枕，使膝关节保持一定屈曲（防止伸肌痉挛后屈膝困难），避免厚重的被褥压在足尖部（防止产生尖足）；患臂放在体旁枕上，肩胛下垫小枕，保持肩关节前伸，上肢呈伸展、外旋位（防止屈肌痉挛）；（2）健侧卧位：将枕头置于患者胸前靠近腋下，患侧上肢各关节伸展呈100°置于其上，高于心脏。患腿屈曲向前，膝下置一枕，使髋部处于内旋屈曲位，足部不能悬空，容易导致足内翻；（3）患侧卧位：患侧肩部避免受压后缩，要尽量前伸，与躯干夹角不小于90°，患侧上肢各关节伸展，后背用枕支撑身体。下肢呈迈步位，健腿在患腿前，其下置一枕。脑卒中超早期体位变换间隔2h，夜间可适当延长，但不能超过3h。

1.2.2.2 穴位按摩 揉按肩胛部，向下推揉后背、抱揉臀部，由上到下推揉大腿、由膝至踝捏揉小腿，并配合依次揉按合谷、外关、曲池、手三里、肩井、照海、解溪、足三里、阳陵泉、风市、环跳等穴位。每日按摩2次，每次20min。

1.2.2.3 上、下肢关节活动 上肢关节活动包括肩关节外展、内收、前屈运动；肘关节屈曲、伸展；前臂旋前、旋后；腕关节背屈、掌屈；手指屈曲、伸展；侧卧位耸肩运动；Bobath握手法。下肢关节活动包括髋关节的外展、内收、内旋、外旋、屈曲、伸展；膝关节的屈曲、伸展；踝关节背屈、跖屈。每天活动2次，每组中每个动作各做10～20个。根据患者恢复情况，由被动运动向主动运动过渡[2]。

1.2.2.4 功能训练 随着患者病情的好转，可逐渐加入坐位、站立平衡训练，转移训练，步行及上下楼梯训练。每日2次，每次30min。在康复护理过程中穿插日常生活能力训练，指导家属帮助患者进行进食、穿脱衣物、个人卫生、大小便管理等训练，每日2次，每次45min。

1.3 评价指标 所有患者于护理干预前，干预1周及4周后由同一康复护士在单盲的情况下采用卒中影 响 量 表 （Stroke Impact Scale Version3.0，SIS 3.0）评定生活质量。护理干预4周后由康复医师观察患者肩痛等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 所得数据采用SPSS 13.0统计软件处理。计量资料以±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验；P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1，2）

表1 两组患者护理干预前、干预1周后、4周后SIS评分比较 （分±s）

表1 两组患者护理干预前、干预1周后、4周后SIS评分比较 （分±s）

＊干预前两组比较P＜0.05；△干预1周、4周后两组比较P＜0.05

维度 对照组（n＝80）观察组（n＝80）干预前 干预1周后 干预4周后 干预前＊ 干预1周后△ 干预4周后△9.66 45.45±11.23 51.36±11.39忆与思维 74.05±7.43 74.12±7.49 74.47±7.82 74.33±7.97 75.99±7.82 76.67±6.90情绪 59.12±8.88 59.45±8.54 60.85±8.45 57.64±7.12 62.21±8.02 64.02±6.96交流 82.76±6.89 82.98±6.36 84.02±6.87 81.69±4.12 85.16±6.78 85.56±6.57 ADL 41.54±5.84 42.77±5.99 43.83±5.67 42.03±6.04 44.63±5.41 48.1±7.81移动能力 43.79±10.33 45.69±10.33 47.06±9.06 42.88±9.61 48.85±9.15 54.04±11.30手功能 32.06±4.94 32.97±4.66 33.58±5.25 31.56±5.30 34.53±5.25 35.52±4.48参与 24.74±8.44 24.96±8.69 26.07±8.61 23.15±3.86 27.71±8.55 29.11±6.64总生活质量 398.74±36.45 398.84±36.96 413.95±33.49 388力气 39.91±12.69 41.12±12.51 44.08±11.96 36.45±.96±31.09 427.13±33.79 445.38±37.41

表2 两组患者出院前并发症发生情况比较 例（%）

3 讨论

3.1 超早期康复护理模式短期应用可提高脑卒中患者的生活质量 早期康复护理介入能够促进瘫痪肢体产生主动活动，抑制异常增高的肌张力，提高受累侧肢体的协调控制能力；通过各种训练方法调节神经中枢的兴奋性，调动机体的潜能，达到皮层功能重建的作用，从而提高偏瘫患者肢体运动能力，使患者得到最大程度的恢复[3]。表1显示，护理干预1周后观察组与对照组在记忆与思维维度得分差异无显著意义（P＞0.05），在力气、情绪、交流、手功能、参与等7个维度得分包括总生活质量差异有显著意义（P＜0.05）。本研究结果证明短期内应用超早期康复护理比神经内科常规护理有助于改善患者的日常生活自理能力，提高患者的生活质量。其中记忆与思维维度未见明显效果的原因与本研究中患者年龄偏大，认知功能差、恢复速度慢有关。

3.2 超早期康复护理模式长期应用可显著提高脑卒中患者的生活质量 表1显示，护理干预4周后观察组与对照组在记忆与思维、情绪、交流、手功能、参与等5个维度得分差异有显著意义（P＜0.05），在力气、ADL、移动能力及总生活质量得分差异有极显著意义（P＜0.01）。虽然随着时间的推移、疾病的自然演变，脑卒中患者生活质量可获得一定程度的改善和提高，但其幅度小、时间长，本研究结果证明长期应用超早期康复护理能更快更好地改善患者的日常生活自理能力，提高患者的生活质量。这与超早期康复护理重视患者的整体性，注重满足患者的心理需求，充分调动患者的自主参与康复训练意识，发挥自身康复潜能有关。

3.3 超早期康复护理模式长期应用可降低脑卒中患者的并发症 本研究结果（表2）显示，超早期康复护理介入后，脑卒中偏瘫肢体的并发症明显低于对照组。本研究结果证明超早期系统的、标准的康复护理程序介入可有效地预防长期卧床导致的“废用综合征”或过度活动导致的“二次性损伤”。这与良肢位摆放贯穿患者康复的全过程，康复训练的强度、幅度适中有关。

综上所述，超早期的、动态的、系统的康复护理干预对脑卒中患者的整体康复具有正向的影响，有助于改善患者的日常生活自理能力，提高患者的生活质量，降低偏瘫肢体并发症的发生率。

参 考 文 献

[1]Mireille D，Joost D，Betto D.The course of apraxia and ADL functioning in left hemisphere stroke patients treated in rehabiltlation centres and nursing homes[J].Clinical Rehabilitation，2006，20：1085-1093.

[2]黄晓清，陆宁愿.循证护理在脑卒中偏瘫患者早期肢体康复中的应用[J].护士进修杂志，2008，23（15）：1384-1385.

[3]许年珍，朱奕，王彤.脑卒中急性期康复护理方案对改善患者下肢运动功能的作用[J].江苏医药，2010，36（4）：1618-1620.