体外授精-胚胎移植术后复合妊娠5例临床分析

张硕，彭红梅，李亚里

宫内宫外同时妊娠又称复合妊娠(heterotopic pregnancy，HP)，是指两个或多个胚胎在生殖系内的不同部位同时发育，其中至少一个属于宫内正常妊娠，其余的为异位妊娠(ectopic pregnancy，EP)，是临床上罕见的病理妊娠，极易误诊，自然情况下的发生率约为0.03%[1-2]。随着辅助生殖技术的广泛开展，复合妊娠的发生率已经达到1%[3]。解放军总医院及空军总医院2010年3月至2012年9月共收治5例体外受精-胚胎移植(In vitro fertilization-embryo transfer，IVFET)术后HP患者，现将其危险因素﹑诊断方法﹑鉴别诊断﹑临床处置及预后情况报道如下。

1 临床资料

1.1 病例资料 2010年3月－2012年9月在解放军总医院及空军总医院生殖中心接受IVF-ET治疗的患者中共有845例临床妊娠，其中异位妊娠12例，5例为宫内外同时妊娠，异位妊娠发生率为1.42%，HP发生率为0.59%。HP患者年龄为23～32(28.0±3.8)岁。其中原发不孕2例﹑继发不孕3例。3例有输卵管因素，1例有子宫内膜异位症，均无异位妊娠病史。

1.2 胚胎移植及临床表现 5例HP患者中，4例为D3冻融胚胎移植，1例为新鲜胚胎移植；移植胚胎数目2例为2个，3例为3个。每次移植液体量15μl，移植位置为距离子宫底部1.0～1.5cm处。移植后予黄体酮肌注行黄体支持治疗，移植后第12天测血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)确定妊娠，第35天行阴道B超检查见到妊娠囊诊断为临床妊娠。其中4例IVF-ET术后37～43d因腹痛行B超检查发现宫内宫外同时妊娠，1例发生腹腔内出血后术中确诊。3例有腹痛及阴道流血病史，2例仅有腹痛(表1)。

表1 患者临床资料Tab. 1 Clinical data of patients

1.3 治疗及预后 5例HP患者中2例行腹腔镜手术，2例行开腹手术，1例行保守治疗。术中均见不同程度的输卵管粘连，3例行患侧输卵管切除术，1例保留输卵管；4例手术患者宫外妊娠部位均为输卵管壶腹部。术后宫内妊娠均予黄体酮保胎治疗，达到继续妊娠，其中1例早产，2例足月分娩，新生儿未发现异常，行保守治疗的1例患者正在妊娠，且已至妊娠晚期。1例有胚胎停育征兆，保守治疗后宫内宫外孕均流产。

2 讨 论

2.1 病因 HP在自然妊娠时是一种罕见的特殊类型异位妊娠，辅助生育技术在临床广泛应用后HP的发生率明显增高，综合分析有以下原因。①输卵管因素：IVF-ET患者中，输卵管病变是女性不育的主要原因，本组有4例患者存在输卵管粘连[4]。②移植因素：为了保证移植成功率，IVF-ET经常需要移植2～3个胚胎，使HP的发生成为可能。其中胚胎移植液量过多，注液压力过大，移植管距宫底距离过近，均为异位妊娠的高危因素[5]。③激素水平：促排卵周期中雌﹑孕激素水平升高可导致子宫平滑肌收缩敏感性增加，扰乱输卵管平滑肌节律运动及其纤毛摆动，使胚胎无法顺利回到宫腔，导致异位妊娠的发生[4]。④植入因素：受精卵一般在体外培养48～72h后移植入宫腔，因胚胎发育与子宫内膜不同步而不能立即着床，胚胎可游移到输卵管内导致异位妊娠。有报道即使是囊胚移植胚胎依然会在宫腔内游走，不会马上种植[6]。本组1例为囊胚移植后发生HP。⑤胚胎复苏因素：有研究显示复苏周期中异位妊娠率增加，但Meta分析显示并无统计学差异[7]，本次研究中4例为冷冻复苏周期。

2.2 诊断及鉴别诊断 HP患者临床症状不典型，诊断依据主要为HP的四联征：子宫增大﹑附件包块(2个妊娠黄体)﹑腹痛和宫内孕伴腹腔内出血甚至休克。HP应主要与卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)及卵巢扭转相鉴别。

B超是临床诊断HP的首选及主要手段。经阴道超声最早可在妊娠第35天观察到异位妊娠结构图像，敏感性和准确性高，已成为诊断异位妊娠的另一金标准[8]。如超声发现盆腔积液可行后穹隆穿刺鉴别OHSS的腹水和HP的盆腔积血，必要时可行穿刺液hCG检测。

2.3 处理 HP中宫外孕如发生破裂，可能威胁患者生命，因此一旦确诊，应立即治疗其异位妊娠。由于IVF-ET患者宫内胎儿极为珍贵，治疗过程中应避免对宫腔内妊娠的机械性干扰或化学性损伤。目前已达成共识的HP处理方法共有3种：保守性治疗﹑腹腔镜手术治疗和剖腹手术治疗。因剖腹手术易对子宫造成牵拉和挤压，常可导致流产，故近年来腹腔镜已成为治疗异位妊娠的主要方法，后者具有创伤小﹑对腹腔干扰小﹑出血量少﹑恢复较快及并发症少等优点。Bani等[9]提出，腹腔镜手术对妊娠的各个时期都是安全的，但应建立在熟练的手术技能之上。因此，腹腔镜手术气腹压力不宜过高，手术时间不宜过长。

HP患者经积极治疗后，宫内胚胎大多数都能继续妊娠。有学者报道通过早期积极﹑及时的诊断和治疗，80%的宫内妊娠可继续，且新生儿畸形发生率并不高于普通人群[10]。本研究5例患者中有腹腔内出血的2例采用开腹患侧输卵管切除术，2例无内出血者采用腹腔镜手术，术后予黄体酮针保胎治疗，4例均继续妊娠，其中1例早产，2例足月产，1例尚在妊娠中。另1例本身宫内宫外孕均有发育不良倾向，保守治疗后宫内外孕均流产。

综上，HP宫内继续妊娠率很高，如能早期及时发现并主动妥善处理，妊娠结局良好。IVF-ET虽然给不孕患者带来了福音，但是随着辅助生育技术的广泛开展，过去很少见的HP，以及一些异位妊娠的少见类型如宫颈妊娠﹑宫角妊娠﹑双输卵管妊娠等越来越多，应引起妇产科医师的高度重视。鉴于本组样本较少，还需要更多临床经验的积累和进一步大样本前瞻性对比研究。

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