连续性血液净化对心肾综合征的疗效分析

薛 明 周文博 朱广军 林 涛 黄 森

(江苏省徐州市中医院ICU 江苏徐州 221000)

心脏和肾脏同为人体的最重要脏器，临床医生很早就观察到心和肾疾病可相互影响[1]，急性心力衰竭(AHF)导致有效肾血流量不足至急性肾功能衰竭(ARF)，而尿量急剧减少及肌酐尿素氮等代谢产物排泄异常，水纳潴留增加心脏的前后负荷反过来加重心力衰竭，形成恶性循环，即CRS[2]，临床治疗困难，病死率极高，本课题对本医院ICU两年来CBP应用于Ⅰ型CRS疗效分析如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 根据心功能按照美国纽约心脏病学会(NYHA)标准分级均为Ⅲ/Ⅳ，有明显的水肿、少尿或无尿尿素氮及肌酐显著升高，原发病分别为急性心肌梗死、急性病毒性心肌炎、扩张性心肌病、风湿性心脏病及脓毒症感染性休克等，2010年10月～2012年9月在本院ICUⅠ型CRS共21例，其中男11例，女10例，年龄42～82岁，平均(63.4±18.2)岁，作为观察组;回顾性分析2008年10月～2010年9月在本院ICUⅠ型CRS共20例，其中男10例，女10例，年龄40 ～81岁，平均(62.7 ±18.9)岁，作为对照组。

1.2 仪器设备 血液净化仪器为日本旭化成持续徐缓式血液净化装置ACH－10，滤器为日本旭化成持续徐缓式血液率过器AEF－13，心功能监测仪器为千帆医疗仪器有限公司CSM3000无创血流动力学检测系统，血气分析仪为美国IL公司GEM Premier3000。

1.3 治疗方法 所有患者都给予去除诱因、休息、氧疗、限盐、强心、利尿、扩张血管、抗感染及液体复苏等治疗，并根据患者病情不同给予无创或有创机械通气等治疗。观察组在其他治疗基础上，在大剂量利尿基础上仍少尿≥12h行CVVH，持续24h以上治疗并根据病情决定治疗时间。所有患者都是采取股静脉置管(单针双腔)作为血液净化通路。治疗参数为:血流量100～180mL/min，为前置换，置换液速度为1800mL/h，普通肝素持续抗凝，首次负荷剂量为40U/kg，继之以10U/(kg·h)持续注入，每4～6h监测ACT维持于治疗前的1.5～2.5倍，置换液的配制成份:A 液:生理盐水、5%GS、注射用水、10%kCl、5%CaCl2及25%MgSO4;B液:5%NaHCO3，根据血气分析及电解质调整A液的配制方案及B液的注入速度。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效判断标准。显效:心功能改善达Ⅱ级，水肿减轻、尿量渐增多;有效:心功能改善达Ⅰ级，水肿减轻、尿量渐增多;无效:未达到有效标准，或进一步恶化家属放弃治疗及死亡。

1.4.2 两组间比较观察指标。有效率(有效例数比总例数)、平均住ICU时间(d)、平均住院时间(d)、好转出院率(好转出院例数比总例数)、死亡例数及病死率(死亡例数比总例数)。

1.4.3 观察组治疗前与治疗48h后观察指标。心率(HR)、每搏量(SV)、心输出量(CO)、左室射血分数(LVEF)、BNP、血肌酐(Cr)、动脉血 pH、PaO2、SaO2。

1.5 统计学处理 以SPSS 10.0统计软件包进行数据处理，所有数据以均值±标准差(±s)表示，均数比较采用t检验，率比较采用χ2检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 观察组与对照组一般情况的对比无统计学差异(P＞0.05) 见表1。

2.2 两组有关临床指标的比较 观察组与对照组比较，有效例数及率和好转出院例数及率有显著增加(P＜0.05)，死亡例数及率明显下降(P＜0.05)，但住院时间及住ICU时间统计无差异(P ＞0.05);见表2。

2.3 观察组治疗前与治疗48h后观察指标比较 HR、Cr、BNP明显下降、SV、CO、LVEF、pH、PaO2、SaO2明显提高等参数临床指标都显著改善，见表3。

表1 观察组和对照组患者一般情况比较(±s)

表1 观察组和对照组患者一般情况比较(±s)

注:与对照组比较，P ＞0.05

组别 例数 性别(男/女) 年龄(岁) 心功能(Ⅲ/Ⅳ) LVEF(%) Cr(μmol/L) BNP(ng/L) APACHE(Ⅱ)观察组 21 11/10 63.40 ±18.20 2/19 0.36 ±0.12 238.81 ±35.21 551.12 ±350.83 18.20 ±1.50对照组 20 10/10 62.70 ±18.90 2/18 0.35 ±0.13 239.22 ±34.78 549.78 ±351.35 17.50 ±1.90

表2 观察组和对照组患者临床指标比较(±s)

表2 观察组和对照组患者临床指标比较(±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.05;＊＊ P ＞0.05

组别 例数 有效例数有效率(%)住ICU时间(d)住院时间(d)出院例数/率(%)(放弃/好转)死亡例数/病死率(%)观察组 21 16(76.19)* 6±3＊＊ 17±4＊＊ 2/15(71.43)* 4(19.05)*对照组 20 7(35) 7±4 17±3 2/7(35) 11(55)

表3 观察组治疗前与治疗48h后临床指标比较(±s)

表3 观察组治疗前与治疗48h后临床指标比较(±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.05;＊＊ P ＜0.01

(μmol/L) pH PO2(mmHg)HR(次/min)SV(mL/次)CO(L/min)LVEF(%)BNP(ng/L)Cr观察组SO2(%)治疗前 106.00 ±17.60 37.08 ±12.92 3.65 ±0.73 35.65 ±6.64 551.12 ±350.83 238.81 ±35.21 7.12 ±0.36 60.40 ±8.32 84.20 ±5.20治疗后 83.10 ±12.40* 41.76 ±12.26* 4.42 ±0.47＊＊ 60.40 ±8.87＊＊ 109.16 ±88.67＊＊ 101.66 ±27.59＊＊ 7.39 ±0.12＊＊ 87.52 ±8.67＊＊ 96.30 ±3.70＊＊

3 讨论

心脏和肾脏同为人体的最重要脏器，临床医生很早就观察到心、肾疾病可相互影响[1]，Ronco等人对CRS进行广义定义并分为五型[2]，Ⅰ型CRS是指心功能的急剧恶化，引起急性肾损伤，Ⅱ型CRS是慢性心力衰竭导致肾功能进行性恶化，Ⅲ型CRS(急性肾心综合征)是肾脏功能急性恶化导致的急性心力衰竭，Ⅳ型CRS(慢性肾心综合征)是慢性原发性肾脏疾病造成慢性心功能衰竭，Ⅴ型CRS(继发性CRS)为急性或慢性全身性疾病同时或先后导致的心、肾功能衰竭。

有文献报道，顽固性心力衰竭伴肾功能衰竭水肿少尿或无尿患者当药物治疗无效时可以接受血液滤过治疗，小样本RCT研究显示[3]，血滤组治疗的患者，体质量、血尿素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显著增加。200例患者的RCT研究[4]，治疗48小时后，血滤组的体质量降低和液体净丢失量显著高于利尿组;90天时，患者再入院接受血滤治疗率显著降低，但治疗期间两组患者病死率相同。

本临床疗效分析显示Ⅰ型CRS，早期采用CBP，两组有关临床指标观察组与对照组比较，有效例数及率和好转出院例数及率有显著增加，死亡例数及率明显下降，但住院时间及住ICU时间统计学无差异;A组治疗前与治疗48h后观察指标比较，HR、Cr、BNP 明显下降、SV、CO、LVEF、PH、PO2、SO2明显提高等参数临床指标都显著改善;这与CBP减少液体潴留，减轻心脏前后负荷，改善心功能，SV、LVEF及CO都有显著的提高，肾脏灌注得到提高，肾脏的缺血缺氧改善，肾功能好转，恶性循环被打破，从而进入良性的循环，CBP同时清除体内代谢产物及炎性介质等减少对心脏及循环的毒性作用及对血管的通透性等有关，但数据同时显示住院时间及住ICU时间没有差异，主要与对照组病死率较高，住院及住ICU时间缩短有关。

[1] BERL T，HENRICH W.Kidney － heart interactions:epidemiology，pathogenesis，and treatment[J].Clin J Am Soc Nephrol，2006，1(1):8

[2] Ronco C，Haapio M，House AA，et al.Cardiorenal syndrome[J].J Am Coll Cardiol，2008，52(19):1527

[3] Libetta C，Sepe V，Zucchi M，et al.Intermittent haemodiafiltration in refractory congestive heart failure:BNP and balance of inflammatory cytokines[J].Nephrol Dial Transplant，2007，22(7):2013

[4] Costanzo MR，Guglin ME，Saltzberg MT，et al.Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure[J].J Am Coll Cardiol，2007，49(6):675