造血干细胞移植治疗急性非淋巴细胞性白血病2例的分析

赵 璐

江苏省镇江市中心血站，江苏镇江212000

八十年代中期，首例治愈急性白血病(AML)是采用外周血造血干细胞移植法 (peripheral blood stem cell trans-plantation，PBSCT)，随后，PBSCT得以迅猛发展，现已成为有效对付恶性的血液肿瘤疾病的方法之一。通过它患者能够很快地使得免疫造血功能得以重建，并且这个方法操作起来非常便利，对提供方来说痛苦小。跟着现代基础进步医学的研究，在临床上的未来使用PBSCT方法会越来越多并且是不可替代的，而且呈现了骨髓移植(BMT)可能为之所替代的发展趋势。2004年4月与6月，该研究与镇江市第一人民医院的相关血液科通过合作的方式，利用移植造血干细胞外周血的方法(Al-lo-PBSCT)将2例患有急性非淋巴白血病(ANLL)治愈了，现有报道如下。

1 临床资料

患者1，性别女，年龄39岁，体重为60 kg，血型为O型；患者2，性别女，年龄39岁，体重有57 kg，B血型。患者经过涂片骨髓穿刺方法被诊断为ANLL。患者1的胞弟作为供者1，年龄36岁，体重为75 kg，血型为B型；供者2为患者2的胞兄，年龄50岁，体重80 kg，B血型。供者的HLA的A、B和 DR的6个位点都完全跟受者一样。

2 仪器与材料

生产批号为K03183的971E机采耗材)、MCS+血细胞单采机和流式细胞仪，PBSC程序卡。日本麒麟公司的重组粒细胞集落的刺激因子300 μg/支和山东威高集团提供的ACD-A全血抗凝剂(生产批号 20030608)。

3 预处理方案

在层流病房，患者始于移植前7 d使用环磷酰胺(CTX)(3.5 g d5、d6)和马利兰(1 mg/kg，Q 6 h，d1～d4)进行化疗大剂量 6 d。

4 供者PBSC的动员和采集

4.1 动员

在采血的前5 d开始对供者每日分早晚两次在皮下注射300 μg的rhG-CSF，在动员过程中，肌肉及骨骼胀痛的情况都出现在了两个供者身上。在注射3 d rhG-CSF之后，对供方使用流式监测细胞仪进行外周血监测，得到单核细胞数(MNC)和CD34+细胞以及有核细胞数(NC)的绝对数，并且将CD34+的细胞百分比计算出来，采集的时机就是用他们来确定，当出现外周血CD34+细胞>1%MNC时，要马上进行采集。两个供者在采血细胞前的外周血中细胞总数计算详见图表1。

表1 供者采前外周血细胞总数计算

4.2 PBSC的采集

采集供者血细胞的那天需要饮食低脂，使用单采机采集MCS+血细胞，设定为PBSC程序，进行单针采集。采血流速确定为80 mL/min，90 mL/min的回输流速，全血比抗凝剂的值确定是11∶1，再循环比例设定是 1∶4，循环数设定为 10，阀门开设定是50%～55%，阀门关设定是12%，内循环的红细胞量确定是25 mL，再循环是10 mL。在采集血细胞的过程中经回输血管路滴注20 mL葡萄糖酸钙给供者，防止枸橼酸中毒。

4.3 采集结束后把PBSC混匀，留下采取样品1 mL，立刻采用流

式细胞仪进行PBSC的CD34+和MNC细胞检测，使用血细胞计数仪进行产品的HCT、血小板检测，产品PBSC的检测结果详见图表2。

表2 供者PBSC数据

5 PBSC的输注

采集出来的PBSC要马上通过静脉输注到体内，不需要进行γ射线照射或者是白细胞去除等处理，如果患者血型是ABO的这一类PBSCT不合的为避免输血过程中出现急性溶血需要对其尿液进行碱化处理。

6 移植后预防移植物抗宿主病(GVHD)

两例患者在被实施了甲氨蝶呤短疗程加环孢菌素治疗之后出现轻度皮疹和腹泻症状。

7 输血治疗

10U采血小板数≥2.5×1011的血小板输注到低于血小板浓度20×109/L的患者体中，洗涤红细胞1.5～2 U在血红蛋白浓度低于80 g/L的时候进行输注，对血型ABO主要不合的患者早期输注同类型的血红细胞，血小板为供者型的；患者后期的输注由血型转换的状况决定，输注的所有血液成分都要经过25～30 Gyγ射线处理，并且要进行GVHD和CMV感染预防处理即用第三代的过滤白细胞设备进行过滤。为2例患者输注的血小板各取40 U，8 U的洗涤红细胞输注到ABO血型不合的患者1，患者2则为6 U。

8结果与讨论

经过测定并换算MNC细胞及CD34+细胞的值之后，编号1患者有 4.1×108/kg体重的 MNC细胞；2.5×106/kg体重的 CD34+细胞；编号2患者7.3×108/kg体重的MNC细胞，6.0×106/kg体重的CD34+细胞。有相关文献有报道PBSCT异基因的成功阀值是：细胞 MNC必须＞4.0×108kg体重， 细胞 CD34+必须＞42.0×106/kg体重，这两例提供者都达到了一次采集即满足移植成功条件。

PBSC从进入患者体内到存活（即白细胞含量＞1×109/L）的时间：ABO血型不合的患者1为16 d，在第32 d的时候出现红细胞从O→B的转变；ABO血型相合的患者2则为14。15 d内两例患者都恢复血小板到了50×109/L以上，在经过复查完全骨髓缓解之后患者出院。40 d之后复查骨髓细胞出现46，XY的染色体核型。

PBSC的成功移植主要是因为有充足的PBSC被采集，使得PBSC的繁殖分化重新恢复了由于化疗带来的造血以及免疫功能的损伤。所以，对于PBSC的采集要把握好时机，对供者使用流式细胞仪对其的CD34+细胞动态监测对于PBSC的成功采集和移植是有帮助的。当提供者达到最佳的采集时间时应马上采集，这是因为CD34+细胞在经过rhG-CSF动员后会在4～7 d达到峰值然后就一直降落到动员前，并且会出现比较早的早期相对干细胞有利于患者的造血和免疫功能重建。

采集次数的因素起决定性的决定主要有动员的效果，NC细胞、MNC细胞及CD34+细胞在采集前的数量，相对于计数比较高的细胞，可以有更多的MNC及CD34+被采集[1]。另外，在不减少PBSC的采集情况下减少采集次数以及费用可以通过对全血循环处理的提高，同时一个很关键的因素是保持血流通畅在采集的时候，穿刺静脉技术还有供者血管选择的过程也是非常重要[2]。宜进行供者的心理疏导在采集的之前，让供者放松的进行采集。虽然在这2例供者中只有一次采集就达到了移植的成功阀值，并且供者在采前采后都没有不良反应，但是为了避免发生意外在采集过程中还是要将抢救药品的准备工作做好。

[1] Cairo MS,Jordan CT,Maley CC,et al.NCI first international workshop on the biology,prevention,and treatment of relapse after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation:report from the committee on the biological considerations of hematological relapse following allogeneic stem cell transplantation unrelated to graft-versus-tumor effects:state of the science[J].Biol Blood Marrow Transplant，2010（16）:709-728.

[2] Miller JS,Warren EH,van den Brink MR,et al.NCI First International Workshop on The Biology,Prevention,and Treatment of Relapse After Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation:Report from the Committee on the Biology Underlying Recurrence of Malignant Disease following Allogeneic HSCT:Graft-versus-Tumor/Leukemia Reaction[J].Biol Blood Marrow Transplant,2010(16):565-586.