胫骨单髁伴同侧胫骨干中、远段骨折应用钢板结合髓内钉治疗的临床观察

赵大治

河南科技大学第一附属医院骨科，河南 471003

胫骨干骨折是骨科最多见的骨折类型之一，胫骨干周围存在特殊的生理结果：胫骨干周围伴行丰富的动脉、静脉、神经等组织，这些结构是保证胫骨正常血供的必须结构[1]。因此，临床手术复位后，胫骨血管或神经为完整保留，可能导致骨折延迟愈合或不愈合[2]。为探讨钢板结合髓内针治疗胫骨单踝骨折伴胫骨干中、远段骨折的手术过程，评价疗效及预后，该实验选取2010年2月—2012年1月患者52例对比传统单纯钢板固定与附加髓内针固定的临床效果，现将实验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取就诊于该院骨科，确诊胫骨单踝骨折伴胫骨干中、远段骨折患者 52例，其中男31例，女21例，年龄 28～49岁，平均年龄（32.5±8.5）岁，发病时间2～15 h。受伤原因为车祸23例，高处坠落伤19例，砸伤10例。骨折类型：开放性31例，闭合性21例。胫骨单踝骨折按照Schatzer分型，I型12例、Ⅱ型34例、Ⅲ型6例，外髁骨折29例，内踝骨折33例；胫骨骨折部位：中段24例、中远1/3处12例、远段骨折16例。将研究对象随机平均分配为实验组和对照组，两组实验对象的分配均无手术禁忌证及肝炎患者。

1.2 治疗方法

术前7 d嘱患者开始做术前准备。实验组患者先行血肿切开减压治疗，在一次进行单踝骨折首解剖对位、胫骨干功能对位。在透视机引导下，术者在骨折部位或血肿周围1～2 cm，做2 cm纵行切口，暴露关节内骨折端，去除粉碎性骨末，根据患者需要植入骨片，确保胫骨平台达到解剖对位，然后旋入髓内针，术者活动踝关节，根据患者关节活动度，判定对位是否完全，待对位完全后进行钢板固定。胫骨干骨折部位固定步骤同上。两处骨折复位、固定完成后，依次缝合筋膜、皮肤等组织，探查骨折局部是否存在出血。外周采用石膏外固定。对照组采用传统钢板固定治疗。术中需要注意对位原则：关节内骨折恢复解剖对位，成人骨干骨折可存在2 cm以内的成角[3]。术者于骨折隆起切开2～3 cm弧形切口，经胫骨前外侧嵴翻开胫骨关节内半月板，探查骨折情况，达解剖对位后，行髓内针固定，根据膝关节活动角度及透视机显示结果判断，调节螺针旋进长度及稳定性，即可进行胫骨干固定[4]。

1.3 观察指标

1.3.1 手术治疗情况观察 术前完善各项实验室检测，测量凝血功能，记录患者手术前、过程中、治疗后血的压、呼吸，求平均值。术后对比两组患者治疗过程中的手术治疗时间，术中出血量及是否输血量，记录患者液体出入量变化。

1.3.2 术后随访项目 对所有患者随访18～36个月，随访骨折愈合时间、骨折端愈合角度、关节活动灵活度等，综合对比两组患者治疗总有效率。

1.4 疗效评价

治愈：内固定充分、牢固，局部无异常活动，无关节粘连，骨折线对位良好，成角<0.5 cm；显效：内固定无移位，踝关节轻微粘连，胫骨干成骨折部位成角0.5～1.0 cm；有效：内固定松动，关节内有粘连，胫骨干成骨折部位成角0.5～1.0 cm；无效：内固定松解，关节内粘连严重，胫骨平台未达解剖对位，膝关节活动度＜80°[5]。 总有效率=（治愈+显效）/总病例数×100%。

1.5 统计方法

所有统计学计算采用SPSS16.0统计学软件完成。计数资料采用x2检验，以均数±标准差（±s）表示计量资料，行t检验。

2 结果

2.1 两组患者手术及恢复治疗情况对比

对照组患者手术中情况相对于实验组，住院周期缩短，效价比更高（P<0.05）,见表 1。

表1 手术治疗及恢复数据采集表（n=26）

2.2 治疗效果评价

所有患者出院均获得随访18个月，实验组总有效率为88.46%明显高于对照组69.23%，差异有统计学意义（x2=17.25，P<0.05），见表 2。

表2 手术治疗及恢复数据采集表[n（%）]

3 讨论

随着骨折类型的不断丰富，骨折手术对于术者技术要求也在快速提高，骨折治疗必须保证复位、固定，其中固定时保证骨折断段连续性生长的关键因素[6]。如果因为骨折破坏血管，可出现局部血肿，压迫神经的患者会出现局部压痛及放射痛，损伤动脉严重者，还可能出现失血性休克等严重并发症。目前，骨折固定内植物日渐丰富，而要选择一种固定效果平稳、手术操作方便、并发症少的结构，是医者与患者共同追求的对象[7]。髓内针的问世解决了传统骨折手术的众多缺陷，首先，髓内针针头微小，质量轻，植入体内，不会对患肢活动造成障碍，采用髓内针内固定的患者，骨折愈合时间加快，下地活动时间提前，被众多长骨骨折患者高度接受[8]。其次髓内针材料属于弹性材质，患肢活动时，不会出现畸形[9]。最后，髓内针手术视野较小，对患者身体损伤小，容易耐受，而且大大减少患者术中出血量，避免术中输血的危害[10]。

髓内钉穿针属于微创手术，经皮固定即可，有效保证骨折断段的血管结构完整性，髓内针是竹节样结构，操作器械复杂，要求术者有较为丰富的临床经验，可选性状较多，所以，对于如粉碎性、斜形等不同骨折类型可以选择适合的针头形状的，其中V形适用范围较广，可用于肱骨、股骨等各类长管状骨骨折，由于长骨中的骨髓丰富，作用重要，所以才有V形针对骨髓的损伤小，减少进针局部髓内压[11]。随访结果显示，患者采用X线片照射，不能充分显示骨折部位韧带修复和血管重建情况，采用MRI照射骨折愈合部位，对于估计患者关节软骨、关节面等组织价值高于X线，为改善患者预后治疗具有很大帮助。

经皮微创钢板内固定结合髓内针治疗，手术创口小，避免破坏骨折部位的动脉，不影响患肢血供[12]。该实验两组患者均获得随访36个月后，每6个月记录患者骨折愈合情况及并发症发生率，两组患者均无缺血性骨坏死及伤口感染等严重并发症。其中，实验组患者无骨折愈合不良。对照组有1例胫骨平台对位不良导致关节畸形。

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