两孔法腹腔镜胆囊切除术的手术体会

王明俊，张银新，祁玉波

(南通大学附属建湖医院，江苏 盐城，224700)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有患者创伤小、痛苦轻、腹腔干扰小、术后康复快、住院时间短、疗效肯定等优势，发展迅速，已成为胆囊良性疾病外科治疗的金标准，深受患者青睐。LC 腹壁切口由经典的四孔法逐步发展至三孔，甚至单孔法。我们在熟练掌握传统四孔法LC 的基础上，为20 例胆囊良性疾病患者行两孔法LC，效果良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组20 例患者中男6 例，女14 例;24～71岁。体重指数(BMI)15.6～26.7。患者多存在进食油腻食物或饱食后右上腹部不适，伴恶心、上腹部胀痛等消化道症状。术前均经临床症状、体检及腹部超声或CT、MRCP 检查明确诊断，胆囊结石16 例，胆囊息肉样病变4 例。术后均经病理确诊。病例选择标准:近期无胆囊炎急性发作史，目前无或仅有轻微临床症状，BMI ＜28。排除标准:急性发作期，尤其发病4～5 d 或有上腹部手术史、存在心肺功能障碍无法耐受手术及过度肥胖患者。

1.2 手术方法 术前检查均无手术禁忌证。术前准备、麻醉方法、手术体位、手术室布置及气腹建立方法同四孔法LC。于脐窝上缘做约2.5 cm 横行切口，置入连接有3 枚5 mm Trocar的三通道单孔腹腔镜专用器械，建立气腹，压力维持在12～15 mmHg。10 mm 通道置入30 度腹腔镜，探查腹腔，了解胆囊周围有无粘连。于右锁骨中线肋缘下穿刺5 mm Trocar作辅助操作孔。如胆囊周围存在粘连，用抓钳简单分离后可辨清解剖结构，则继续行两孔法LC。胆囊抓钳钳夹胆囊底及壶腹部，保持解剖部位的适宜张力;经10 mm Trocar 置入主操作器械。一般先切开Calot 三角后侧浆膜，贴近壶腹部用分离钳向后三角顶部解剖，多能显示出胆囊管及壶腹部轮廓，再切开前浆膜，依次处理胆囊管及胆囊动脉，电凝钩由肝床上剥离胆囊，创面电凝止血，自脐部切口取出胆囊，完成LC。

2 结 果

2 例中转四孔法LC，其中1 例因术中出血无法控制，1例因胆囊三角区粘连致密、无法清晰显露胆囊管及胆囊动脉;余均成功施行两孔法LC，手术成功率90%。手术时间平均(40.4 ±12.5)min，手术出血量平均(18.7 ±6.1)ml。术后6 h 恢复低脂半流质饮食。20 例患者均顺利治愈出院，住院3～5 d。术后随访4 周～9 个月，均无胆管损伤、出血、切口感染、胆漏等并发症发生，切口愈合好。患者对切口大小、数量及愈合后疤痕相当满意。

3 讨 论

随着人们生活条件的改善，大量高饱和脂肪及胆固醇食物的摄入，生活节奏加快，三餐不按时进食，以及人口老龄化，糖尿病等内分泌疾病的增多，胆囊结石、胆囊息肉样病变呈逐年上升趋势，并已成为肝胆外科常见病、多发病。胆囊切除术可彻底根治胆囊结石及息肉，是目前治疗胆囊良性疾病的最佳选择。由最初的开腹胆囊切除术发展至目前的LC，微创技术在外科治疗的应用逐步改变了手术理念。患者最初考虑手术安全，如今更多开始追求手术创伤对机体恢复的影响及切口疤痕对美观的影响。我们在传统LC 技术基础上设计新术式，成功施行两孔法LC，疗效满意，取得了良好的社会效益。

目前开展的两孔法LC 主要有两种方式，一是带器械通道的特殊腹腔镜，另一种是腹壁悬吊法。前者手术难度大，适应证局限，需使用特殊器械，增加了医疗成本;后者术中穿刺胆囊时容易泄露胆汁污染腹腔，术者及助手牵拉胆囊时协调难度大，充分显露术野困难［1］。我们采用的两孔法LC，完全利用传统腹腔镜技术施术，避免了上述缺点。

前期我们尝试行单孔LC 时发现操作器械可产生“筷子效应”，相互干扰，难以形成操作三角，手术难度极大［2］。为此，我们增加一个辅助操作孔，始终保持操作三角的存在。本组为20 例患者行两孔法LC，2 例患者因术中出血无法控制及胆囊三角区粘连致密无法清晰显露胆囊管及胆囊动脉改行四孔法LC，余18 例均顺利完成手术，无并发症发生。我们体会:(1)开展两孔法LC 初期，选择合适的病例尤为关键。两个胆囊抓钳经脐部牵引胆囊时位置太接近，难以控制组织张力，因而应尽量选择病变程度轻的患者，避免炎症较重时施术。我们曾采用丝线结扎牵引胆囊底部以保持胆囊张力，但手术时间明显延长，操作难度增加，不宜作为常规选择。胆囊息肉患者多较容易施行两孔法LC，早期可为此类患者施术，以积累手术经验;随着技术水平的提高，适应证可适当放宽。(2)尽量挑选身高适中体型偏瘦的患者。如过高或过矮，容易造成手术器械长度不够或器械难以成角;如患者体型较肥胖，也会有常规手术器械在长度、操作方面的困难。(3)随着术者、助手对手术方式的逐步掌握并配合协调，两孔法LC 在分离胆囊三角时与四孔法无明显差异，手术难度、手术时间、出血量未见明显增加。(4)由传统LC 至两孔法LC 需要逐步熟练的过程，即使经验丰富的术者也应慎重开展。如出血较多且不易控制，无法辨清胆囊三角结构及三管关系或解剖变异不易处理时，应以手术安全为原则，及时中转为传统LC 或开腹手术。

总之，在熟练掌握传统LC 的基础上，选择合适病例开展两孔法LC 是安全、有效的，既减轻了患者的痛苦，利于患者康复，又最大程度地满足了患者对微创的需求。同时，我们的技术是建立在传统腹腔镜操作技术基础上，操作相对简单，容易掌握，可在广大基层医院推广应用。

［1］周江山，孔宪炳，阎雄，等.改良二孔法腹腔镜胆囊切除术的临床应用［J］.中华内分泌外科杂志，2009，3(1):38-39.

［2］章功年，詹利永，肇恒飞，等.经脐一孔法腹腔镜胆囊切除术22 例报告［J］.中华肝胆外科杂志，2010，16(3):225-227.