纤维胆道镜联合肝切除术治疗肝内胆管结石的临床研究

朱高波

(宜昌市中心医院，湖北 宜昌，443003)

肝内胆管结石病因复杂，结石可弥漫或局限于肝内胆管系统，左叶明显多于右叶。肝内胆管结石多合并肝内胆管狭窄、慢性增生性或肉芽肿性胆管炎，可引起肝胆管癌。合并肝外胆管结石时，其临床表现与肝外胆管结石相似［1］。未合并肝外胆管结石的患者，可多年无症状或仅有肝区、胸背部胀痛不适;除非双侧胆管均有梗阻或胆汁性肝硬化晚期，肝内胆管结石多不会发生黄疸［2］。肝胆管结石的基本病理改变是肝内胆管的炎症及结石梗阻，可见结石近段胆管扩张，管壁增厚，纤维组织增生，慢性炎性细胞浸润，胆管壁内平滑肌、弹力纤维、腺体减少，肉芽组织形成及溃疡修复等现象;与胆管伴行的血管常呈增生性血管炎，胆管周围纤维组织增生，形成纤维束伸入肝实质内。胆源性脓肿、胆管溃疡、肝胆管狭窄、肝实质萎缩，甚至肝内胆管癌变。近年，MRCP因可清晰显示胆管树图像，了解肝内外胆管情况，已基本替代 PTC［3］。

肝胆管结石具有自己的特点，肝胆管位置深在，变异较大;胆树的每一级分支都有相应的血管伴行，各级肝胆管支都在肝脏实质中;肝内胆管的病理改变复杂且与肝实质相关联，肝胆管梗阻及炎症反复发作，造成肝脏甚至全身性损害［4］。以上特点造成了肝胆管结石治疗的困难与复杂。目前，肝内胆管结石的治疗仍是胆道外科中的难题，宜采用以手术为主的综合疗法。手术治疗原则为尽可能取净结石，解除胆管梗阻，去除肝内感染性病灶，建立并恢复通畅的胆汁引流［5］。其中解除狭窄是手术治疗的关键。本文对比分析单纯胆管切开取石与在取石基础上行肝部分切除术的手术效果，以探讨肝部分切除术治疗肝内胆管结石的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年1月至2012年12月我院收治的肝内胆管结石患者70例，按手术方式分为观察组(n=35)与对照组(n=35)。观察组中男27例，女8例，29～68岁，平均(47.97±17.37)岁;30例有不同程度寒战、发热、上腹部疼痛等症状，其中仅8例有胆管炎、胰腺炎病史;5例无明显临床表现，仅于超声检查时发现结石并做出胆囊结石合并胆总管结石的诊断。对照组患者中男26例，女9例;29～68岁，平均(50.04±14.26)岁;30例有不同程度寒战、发热、上腹部疼痛等症状，其中7例有胆管炎、胰腺炎病史;余5例无明显临床表现，仅于超声检查时发现结石并做出胆囊结石合并胆总管结石的诊断。两组患者一般临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 实验室检查多伴有肝功能异常，如血清胆红素、GGT、AIP等升高。急性发作期可有白细胞升高。B超可发现肝内结石的部位与数量及肝脏、胆管的病理改变。术中B超的最大用途是寻找胆管结石［6］，其对胆道结石诊断的敏感性约93%、特异性约99%、阳性预测率约95%、阴性预测率约99%、总准确率约98%。在肝内胆管结石方面，术中B超可帮助定位取石，降低残石率，并指导肝切除术与肝实质切开取石，提高肝内胆管结石的疗效。ERCP、MRCP可提示结石大小、数量、部位及是否合并胆管狭窄。CT、MRI对于并发胆汁淤积性肝硬化及癌变者具有重要的诊断价值［7］。

1.3 手术方法 观察组均行肝叶部分切除术+胆总管切开取石术+“T”管引流术，并结合术中纤维胆道镜辅助取石;对照组则行胆总管切开取石+“T”管引流术，结合术中纤维胆道镜辅助取石。观察组取出结石后用超声刀切断肝镰状韧带、肝圆韧带、肝左右三角韧带，游离肝左右外叶。离断切除结石处肝段或肝叶，放置T管引流。对照组患者显露胆总管并切开，常规器械或纤维胆道镜取出结石，放置T管引流。观察对比两组术后残石率、并发症发生率、结石复发率及手术有效率。

1.4 疗效标准 痊愈:胆石症表现如黄疸、恶心、呕吐、腹痛等完全消失，无术后并发症发生;好转:胆石症表现如黄疸、恶心、呕吐、腹痛等基本消失，有术后并发症发生;无效:胆石症表现如黄疸、恶心、呕吐、腹痛等未消失，有严重的术后并发症发生，甚至死亡。手术有效率为痊愈例数加好转例数与所有患者的百分比［8］。

1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计数资料均以百分数表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果 观察组手术有效率为88.57%，显著高于对照(65.71%)，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者手术并发症的比较 观察组术后11例发生并发症，并发症发生率为31.43%，均经内科保守治疗后缓解。对照组术后14例发生并发症，并发症发生率为40.00%。观察组手术并发症发生率虽低于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 结石残留率与复发率的比较 观察组术后残石率、复发率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组患者手术有效率的比较(n)

表2 两组患者术后并发症的比较(n)

表3 两组患者术后残石率与复发率的比较［n(%)］

3 讨论

肝内胆管结石又称肝胆管结石，原发于肝内胆管，多为胆色素性结石，是我国常见且难治的胆管疾病，多合并肝外胆管结石［9］。与美国患者相比，亚洲国家存在明显的种族差别。国外肝内胆管结石发病率较低，在美国，此病多见于:与肝外胆管结石相关的肝内胆管结石;与胆管囊状扩张病相关;由损伤性狭窄、肿瘤及特发性原因所致的肝段胆管扩张。在国内，肝内胆管结石发病率较高，尤其福建、江西、山东等，在陕西以陕南、汉中地区多见。发病原因复杂，与胆道感染、梗阻、寄生虫病、胆汁淤滞、代谢因素及胆道先天性异常等有关，亦可能与饮食中低蛋白、低脂肪饮食有关［10］。

肝内胆管结石可弥漫于整个肝内胆管系统，也可局限于某肝叶或肝段的胆管内。由于肝左叶肝管较长，呈水平方向行走，与肝总管成锐角，不利于胆汁的引流，因此左叶结石多于右叶。其发病原因复杂，主要与肝内感染、胆汁淤积、胆管蛔虫等因素有关［11］。肝内胆管结石可引起肝内胆管炎症，反复炎症导致狭窄，狭窄部位以上的胆管扩张，呈囊状。结石长时间堵塞肝段、肝叶胆管，使细胞坏死、纤维增生、肝组织萎缩。长期胆管结石或炎症可诱发胆管癌。

肝内胆管如未合并肝外胆管结石，可多年无症状或仅有肝区、胸背部胀痛不适［12］。如合并肝外胆管结石，其临床表现与肝外胆管结石相似。如发生梗阻、合并细菌感染，可表现为胆管炎症状，主要为寒战、发热，体检有上腹压痛、肝大、肝区叩击痛等，严重时出现急性梗阻性化脓性胆管炎的表现。除双侧胆管均有梗阻或发生胆汁性肝硬化晚期，肝内胆管结石一般不出现黄疸。肝内胆管结石合并感染容易引起多发肝脓肿，脓肿穿破膈肌可发生胆管支气管瘘［13］。广泛的肝内结石、反复胆管炎容易引发胆汁性肝硬化，晚期可继发门静脉高压。对于病史较长，年龄较大，近期频繁发作胆管炎，伴进行性黄疸、腹痛及发热难以控制的患者，应怀疑合并肝胆管癌。除病史及临床表现外，主要依靠影像学检查确诊，如B超、CT、PTC、MRCP等，均有助于肝内胆管结石的诊断与鉴别诊断，并能准确定位，指导治疗。肝内胆管结石主要采用手术治疗［14］。

肝内胆管结石的治疗原则为尽可能取净结石，解除胆管狭窄与梗阻、去除结石部位与感染病灶、恢复并建立通畅的胆汁引流、防止结石复发［15］。胆管切开取石是最基本的术式，应争取切开狭窄部位。沿胆总管纵行向上行肝总管及左右肝管的Y形切开，显露1～2级肝管，直视下取出结石;或者术中行B超检查，协助定位。术中胆管镜检查并取石是取净胆管内结石最有效的方法［16］。局限于肝段、肝叶的结石，确定其他部位无结石时，尤其合并纤维化、萎缩、丧失功能，可考虑行肝段、肝叶切除术［17］。不仅可去除结石的再生源地，并可防止病变肝段癌变。肝部分切除术治疗肝内胆管结石的优势在于不但彻底取出结石，而且可切除感染病灶，明显降低残石率与复发率，同时达到肝内胆管结石治疗的手术原则［18］。

通过本研究发现，观察组手术有效率、术后残石率、复发率显著优于对照组(P＜0.05)，表明肝部分切除术确能降低残石率与复发率，提高手术效果［19］。观察组术后 11例患者发生并发症(31.43%)，均经内科保守治疗后缓解。对照组术后14例发生并发症(40.00%)，两组差异无统计学意义。再次表明了肝部分切除术治疗肝内胆管结石的安全性。

总之，纤维胆道镜联合肝切除术治疗肝内胆管结石疗效显著，安全性肯定，是较理想的手术治疗方式。

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