腹腔镜手术治疗新生儿先天性巨结肠的疗效观察

曾战东，张宏伟，刘丰丽，马同胜，孙 邡，李静羽

(徐州市儿童医院，江苏 徐州，221006)

先天性巨结肠症(Hirschsprung disease，HD)是以远端肠壁粘膜下及肌间神经丛内神经节细胞缺如为特征的常见消化道发育畸形，多于出生后1周内发生急性肠梗阻，其治疗一般以根治手术为主。近年，根治术的年龄渐趋向新生儿期［1］。自 Smith等［2］应用腹腔镜行 Duhamel术、Curran等［3］应用腹腔镜行 Swenson术、Georgeson等［4］应用腹腔镜行Soave术治疗HD以来，HD的治疗进入了微创时代，Ⅰ期根治术逐渐取代了作为传统金标准的Ⅱ期或Ⅲ期拖出术。近年，微创技术使Ⅰ期拖出术的应用更为广泛，不断有作者报道腹腔镜辅助治疗小儿HD［5］。2009年美国小儿外科学会统计，80%的HD采用微创手术治疗。目前，腹腔镜手术治疗年龄小于28 d新生儿HD的相关报道较少，2005年6月至2011年3月我科采用腹腔镜辅助Soave术治疗78例新生儿HD，并与传统经腹Soave法对比，临床效果良好。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组127例患者均为年龄小于28 d的新生儿，经术后病理证实为HD。其中78例行腹腔镜辅助Soave术(A组)，49例行传统经腹Soave术(B组)。A组78例中男53例，女25例;11～28 d，平均(19±4.9)d;体重 2.2～3.5 kg，平均(2.9±0.41)kg;其中常见型(病变肠段延至乙状结肠远端)45例，长段型(病变肠段超过乙状结肠远端)33例。B组49例中男34例，女15例;19～28 d，平均(21±4.7)d;体重1.9～3.6 kg，平均(2.8±0.37)kg;其中常见型28例，长段型21例。两组患儿在性别、手术年龄、体重、病理类型等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 患儿均清洁回流灌肠5～10 d，并治疗相关合并症，改善患儿营养状况;术前3 d口服肠道抗生素，术前1 h静滴抗生素。

1.2.2 腹腔镜辅助Soave根治术 术前常规留置胃管及导尿管，采用气管插管+骶管麻醉。脐环右上缘约2 cm处切开皮肤约0.5 cm，逐层切开腹壁，开放式置入5 mm Trocar，建立 CO2气腹，压力维持在 8～10 mmHg，流量 1.8～2.0 L/min。置入30度腹腔镜，在腹腔镜监视下分别于左中腹、右下腹穿刺3 mm、5 mm Trocar。探查腹腔，确定痉挛段、移行段及扩张段肠管后，用无损伤抓钳抓住乙状结肠远端，经腹壁穿入1～2根4号丝线悬吊牵引结肠系膜，用单极电凝分离钳分离移行段及扩张段结肠系膜，分离直肠时紧贴肠壁，以免损伤输尿管。腹腔内游离乙状结肠、降结肠或横结肠血管时，近端血管用4号丝线双重结扎、远端血管单道结扎后于中间离断，本组血管结扎均未使用钛夹，移行段及痉挛段以下结肠与直肠近段完全游离，近端结肠拖至肛门口无张力。检查腹腔内无出血后，暂时解除气腹。手术转至会阴部。患儿改取截石位，扩肛后肛门内置4针牵引线，牵开肛门，齿状线上0.5 cm处环行切开直肠粘膜，向上分离粘膜，使粘膜与肌鞘分离5 cm，于此处环形切断直肠肌鞘，向上游离直肠，直至腹腔内直肠游离处，将腹腔内已游离的肠管拖出肛门外，如移行段近端结肠扩张明显，可于肛门处继续分离结扎其肠系膜，使之拖出肛门，切除病变肠管，常规行快速冰冻病理检查，证实近端有神经节细胞。于肛门6点处纵形切断直肠肌鞘，将拖出的正常结肠与直肠肌鞘缝合固定3～4针，再将拖出的结肠断端与齿状线上直肠粘膜切缘处端端间断缝合。手术结束前再次建立CO2气腹，腹腔镜检查证实下拖的结肠无扭曲、出血或内疝，解除气腹，排尽腹腔内CO2，拔除 Trocar，缝合切口。

1.2.3 B 组 采用传统经腹 Soave术［6］。

1.2.4 术后处理 术后常规监测生命体征，加强呼吸管理，待患儿肠功能恢复，肛门排便、排气后逐渐恢复饮食。A组患儿术后2～3 d开始进食，B组患儿术后5～7 d开始进食。同时静脉应用抗生素，维持水电解质平衡。术后2周复查，行肛诊检查吻合口情况，指导患儿家长扩肛治疗6个月，并定期复查，观察患儿排便情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以(±s)表示，定量资料应用t检验，定性资料采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果 A组中1例患儿因腹腔粘连严重中转开腹，余均顺利完成腹腔镜手术。A组术中出血量、术后住院时间、术后输液及抗生素使用时间均优于传统经腹 Soave组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。A组手术切口甲级愈合率100%，仅1例术后发生粘连性肠梗阻。B组2例发生切口感染;4例发生粘连性肠梗阻，经禁食、胃肠减压、输液治疗后缓解出院。

2.2 随访结果 患儿术后均获随访2～3年。扩肛时间为6个月，生长发育良好。A组术后无肛门狭窄病例，1例发生便秘、1例大便失禁、2例先天性巨结肠相关性肠炎(Hirschsprung associated enterocolitis，HAEC)。B组术后发生2例肛门狭窄、3例便秘、2例大便失禁、5例HAEC。两组差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患儿手术效果的比较(±s)

表1 两组患儿手术效果的比较(±s)

P ＜0.05

组别 输液时间(t/d)抗生素应用时间(t/d)住院时间(t/d)术中出血量(V/ml)A组4.2 ±1.3 3.8 ±1.7 8.2 ±1.4 10.2 ±2.6 11.7 ±2.2 8.9 ±2.6 12.8 ±2.7 15.1 ±3.4 B组

3 讨论

HD是小儿常见的消化道畸形，一般以巨结肠根治术为主要治疗手段，其手术治疗经历了一系列的发展与演变，各有特点，效果各异［7］。传统手术方法主要有 Duhamel、Swenson、Soave、Rehbein等术式，但手术创伤大，不能完全避免开腹游离肠管。随着腹腔镜技术的应用，腹腔镜治疗HD得到迅速开展，腹腔镜技术对巨结肠根治术的巨大改良作用被誉为近十年来HD治疗方面三大最新进展之一［8］。1995年Georgeson等［4］采用腹腔镜 Soave根治术成功治疗HD，此后，国内外文献陆续报道了较多新生儿期腹腔镜辅助Soave根治术，均取得了较好疗效。经过技术改进与完善，腹腔镜辅助Soave根治术治疗HD成为最流行的术式，其疗效优于传统手术，具有患儿创伤小、康复快、住院时间短、切口美观等优点［9］。腹腔镜Soave巨结肠根治术改变了传统手术途径，但维持了经典巨结肠根治术的手术原理，减少了手术创伤，术后康复快，缩短了住院时间;术中对腹腔、盆腔打击小，切除病变肠段更加精准，而且远端直肠切除更彻底，因此小肠结肠炎的发生率较低［10］。腹腔内操作在腔镜下完成，术中出血少，使得HD在新生儿期即可获得根治性治疗，减轻了患儿的痛苦，减少了巨结肠症引发的并发症，提高了新生儿对手术的耐受性。本研究为78例新生儿HD行腹腔镜辅助Soave术，手术出血量、术后住院时间、抗生素使用时间、输液时间均优于传统开腹Soave术，术后远期随访，并发症发生率明显降低，证实了腹腔镜手术治疗新生儿HD的优越性。

通过本组病例总结，结合新生儿的生理特点，我们认为腹腔镜Soave术应注意以下几点:(1)新生儿腹壁薄，腹腔小，为防止Veress气腹针穿刺误伤腹腔内脏器，观察孔Trocar应开放式置入，在腹腔镜监视下穿刺其他Trocar。本研究无一例发生穿刺所致的并发症。(2)分离移行段及扩张段结肠时，由腹壁穿入4号线悬吊牵引结肠系膜，以减少1～2枚Trocar。(3)术中血管结扎均未使用钛夹，一方面可节省手术费用，另一方面也可避免腹腔内金属异物给以后的检查造成伪影。(4)直肠粘膜分离长度:一般于齿状线上0.5 cm处环行切开直肠粘膜，向上分离粘膜，直达腹内直肠游离处约5 cm。纵行切断直肠肌鞘与拖出的正常结肠缝合固定，可有效防止拖出结肠粘膜脱垂及术后内括约肌综合征。(5)由于患儿年龄小，扩张段不明显，肉眼较难确定切除病变肠段是否足够，因此术中需行快速冰冻病理检查，证实切除肠段近端有神经节细胞后方可吻合。(6)腹腔镜治疗新生儿HD适应类型一般为常见型或长段型中的痉挛段，不能超过横结肠。如痉挛段达横结肠，腹腔镜操作难度加大，应选择开腹手术。(7)对于腹腔粘连严重，尤其胎粪性腹膜炎的患儿，不宜行腹腔镜手术，建议选择开腹手术。

综上所述，腹腔镜辅助Soave术治疗新生儿HD具有术后胃肠功能恢复快、进食早，输液及抗生素应用时间短，住院时间短，手术创伤小，术后切口感染及粘连性肠梗阻发生率低，远期并发症少等优点;是安全、可靠的，同样适于新生儿。相信，随着腹腔镜技术水平的不断提高，此术式将替代传统开放手术，作为治疗新生儿常见型及长段型HD的标准术式。

［1］施诚仁，金先庆，李仲智.小儿外科学［M］.4版.北京:人民卫生出版社，2010:312-319.

［2］Smith BM，Steiner RB，Lobe TE.Laparoscopic Duhamel pullthrough procedure for Hirschsprung＇s disease in childhood［J］.J Laparoendosc Surg，1994，4(4):273-276.

［3］Curran TJ，Raffensperger JG.The feasibility of laparoscopic swenson pull-through［J］.J Pediatr Surg，1994，29(9):1273-1275.

［4］Georgeson KE，Fuenfer MM，Hardin WD.Primary laparoscopic pull-through for Hirschsprung＇s disease in infants and children［J］.J Pediatr Surg，1995，30(7):1017-1021.

［5］李索林，于增文，汤绍涛，等.单纯腹腔镜监视下经肛门直肠拖出次全结肠切除术［J］.中华小儿外科杂志，2011，32(7):501-503.

［6］Jiang da P，Li ZZ，Zhang YB，et al.Treatment of anal achalasia after transanal endorectal pull-through for Hirschsprung＇s disease with topical botulinum toxin［J］.J Trop Pediatr，2008，54(3):211.

［7］王果，李振东.小儿外科手术学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2011:339-353.

［8］Rangel SJ，de Blaauw I.Advances in pediatric colorectal surgical techniques［J］.Semin Pediatr Surg，2010，19(2):86-95.

［9］汤绍涛.腹腔镜治疗先天性巨结肠症［J］.临床小儿外科杂志，2011，10(2):147-148.

［10］Nguyen TL，Bui DH，Tran AQ，et al.Early and late outcomes of primary laparoscopic endorectal colon pull-through leaving a short rectal seromuscular sleeve for Hirschsprung disease［J］.J Pediatr Surg，2009，44(11):2153-2155.