选择性保脾治疗创伤性脾破裂69例报告

何信众，周海军，周 君，王 欣

(浙江中医药大学附属嘉兴市中医院，浙江 嘉兴，314001)

由于建筑业、交通业的快速发展，创伤性脾破裂呈上升趋势，以往多行全脾切除术。随着现代脾脏外科的发展，对脾脏功能的认识发生了巨大变化，脾脏破裂的治疗方法也不断向选择性保留脾脏功能与微创的方向发展。2003年1月至2012年12月我院采用选择性保脾的方法治疗创伤性脾破裂Ⅰ～Ⅲ级患者69例，其中64例保脾成功，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组69例患者中男45例，女24例;7～50岁，平均(36.8±1.6)岁。损伤原因:车祸伤 29例(42.03%)，坠落 伤 26例(37.68%)，斗殴 伤 7例(10.14%)，其他伤7例(10.14%)。受伤至就诊时间20～600 min，平均(82±3)min。合并左侧肋骨骨折及肺挫伤12例(17.39%)、轻微左肾挫伤7例(10.14%)、轻微颅脑挫伤6例(8.70%)、肝裂伤5例(7.25%)。69例均有不同程度腹痛，腹部压痛;常规行B超、CT检查，对脾破裂进行分级并估算出血量。损伤分级按2000年天津第六届全国脾脏外科学术研讨会制定的脾损伤Ⅳ级分级法分级［1］:Ⅰ级33例，Ⅱ级26例，Ⅲ级10例。其中非手术治疗Ⅰ级患者25例;开腹保脾治疗Ⅱ级患者12例、Ⅲ级6例;腹腔镜保脾治疗Ⅰ级8例、Ⅱ级14例、Ⅲ级4例。

1.2 病例选择 (1)有创伤史;(2)B超、CT检查提示脾破裂Ⅰ～Ⅲ级，腹腔内积液＜500 ml;(3)腹膜炎体征不明显或腹膜炎体征较轻;(4)血液动力学稳定(收缩压≥90 mmHg，48 h输血＜1 200 ml)，生命体征稳定;(5)排除病理脾。

1.3 治疗方法 患者入院后测定生命体征，常规行B超、CT检查，对脾破裂进行分级并估算出血量，排除失血性休克、多脏器损伤、心肺功能障碍的患者。根据损伤分级、腹腔内积血量、年龄选择保脾方式。(1)非手术治疗:适用Ⅰ级损伤，腹腔无积血，儿童或青壮年;保持患者绝对卧床休息，严密监测血压、脉搏、尿量、血红蛋白、红细胞压积，随时或定期观察腹部体征变化，床边B超观察腹腔积血及脾脏血肿变化。静脉输液输血，止血抗感染。(2)腹腔镜或开腹探查修补、部分切除术:适于Ⅱ～Ⅲ级损伤，腹腔积血≤500 ml，年龄≤50岁的患者。术中使用电凝、医用生物胶粘合及止血纱布止血。裂口较整齐的患者，采用2-0薇乔线缝合止血，同时于脾表面放置少量明胶海绵，轻轻拉紧即可，这样打结时不容易撕裂脾脏。对裂口较多、坏死组织较多及部分离断患者，如未伤及脾门且出血较慢时，可行脾部分切除术，脾断面电凝止血后，行“U”形交锁缝合，断面喷洒医用生物胶(北京爱乐医疗器械有限公司生产，5 ml/支)，并覆盖带蒂大网膜。患者均留置引流管。

2 结果

本组69例患者中64例成功保脾，成功率92.75%。非手术治疗33例，成功25例，成功率75.76%，住院7～16 d，平均(13.2 ±1.2)d。开腹手术18例中16例成功保脾，成功率88.89%，手术时间100～380 min，平均(200±12)min，住院7～15 d，平均(11.5±1.5)d;术中切脾2例。腹腔镜手术中23例成功保脾，成功率88.46%，手术时间40～360 min，平均(65±3)min，住院5～15 d，平均(7.5±1.5)d;镜下切脾2例，中转开腹切脾1例。保脾患者无再出血、腹腔感染、脾热发生，出院时复查白细胞数量、血小板数量、凝血酶原时间及凝血酶原时间活动度，均在正常范围。术后6个月复查CT，提示脾破裂已愈合，查白细胞、血小板，IgM、C3、C4等免疫指标，均属于正常范围。术后随访3～96个月，平均(28.5±2.5)个月，无膈下脓肿、血小板升高、免疫功能减退;脾切除患者均出现术后发热，血小板升高、IgM、C3、C4等免疫指标降低。

3 讨论

在腹部闭合性损伤中，脾损伤占20% ～40%［2］，传统治疗方法多行脾切除术。脾脏是人体最大的周围淋巴器官，具有造血、免疫、过滤、储血及调节功能。脾切除后可产生继发性免疫功能缺陷，抗感染能力下降，容易发生脾切除后凶险性感染;且血清IgM、IgA、C3、C4水平下降。随着对脾脏形态与功能的深入研究，对脾切除术后感染问题认识的不断加深，以及诊断技术的发展、治疗水平的提高，脾破裂的治疗已由传统全脾切除术转至目前的选择性保脾。脾损伤的保脾方式有:(1)非手术治疗;(2)开腹或腹腔镜手术保脾;(3)脾切除+自体脾组织移植;(4)脾动脉栓塞。本组69例脾损伤患者分别采用非手术、开腹、腹腔镜三种治疗方式，其中64例成功保脾，6个月后检查淋巴细胞、血小板及血清吞噬刺激肽(Tuftsin)水平，IgM、IgA 、C3、C4等免疫指标，均属于正常范围。5例脾切除患者均出现血小板升高，IgM、IgA、C3、C4 下降。

脾被膜具有丰富的平滑肌与弹力纤维，血管损伤后容易收缩，包膜肥厚，脾破裂后具有较强的自行止血功能。研究表明［3］，脾部分切除后余脾组织多可完成脾的免疫功能;这为非手术治疗创伤性脾破裂提供了理论依据。非手术治疗可取得保留脾脏功能及无创的效果，但同时面临潜在的大出血危险，尤其需警惕延迟性脾破裂的可能。脾脏是储血器官，早期活动性出血及后期延迟性破裂均可造成大量失血，而血性腹膜炎体征较轻，容易忽视而发生危险。早期活动性出血与脾脏迟发性包膜下破裂是非手术治疗失败的主要原因［4］。非手术治疗在适应证选择与安全性控制等方面仍存有较大争议。非手术治疗脾损伤应掌握以下原则:(1)血液动力学稳定，并在正常最低值以上;(2)有外科重症监护条件;(3)有及时中转手术的条件及手术人员的安排;(4)有CT医师提供尽量准确的分级标准。遵循以上原则绝大多数Ⅰ级或Ⅱ级脾损伤患者可非手术治疗成功［5］。超声动态监测脾内损伤情况及腹腔内积血变化，可直观、实时地显示外伤性脾破裂非手术治疗的病情进展情况［6］。本研究中33例Ⅰ级损伤患者选择非手术治疗，其中8例B超动态观察发现腹腔积血增多，血肿增大，及时改行腹腔镜手术。我们体会，CT检查准确分级与严密的血流动力学动态观察是非手术治疗成功的重要保证;对于包膜下血肿较大的患者，应动态B超检查，随时评估发生延迟性脾破裂的可能性，不能抱有侥幸心理，必须在破裂前手术保脾或切牌，防止危及患者生命。

采用保留脾脏的手术治疗脾外伤，国内外学者已取得较一致的认识;但保脾手术的难度与风险都较大，其适应证的选择及具体操作是难点［7］。1990年1月至2007年12月刘振忠等［8］为89例脾破裂患者行开腹保脾手术，均获成功。由于脾脏位置深在、质脆，术者直接操作可能加重脾脏损伤，或使已停止出血的脾脏再次发生活动性出血，增加了患者的创伤及术后出血、感染等并发症发生率。对于脾损伤Ⅱ～Ⅲ级的患者，如术者腹腔镜手术经验较少或评估出血较快时选择开腹手术更合适。腹腔镜下放大的视野可清晰显示左上腹靠近膈肌的脾上极及脾门处脾动脉的分支，为保脾提供更好的选择。腹腔镜下处理脾脏损伤不仅可明确诊断，判定脾损伤程度，而且对损伤较轻、出血较少或较慢的患者，可于镜下行脾门血管离断、生物凝胶止血等［9］。龚兵等［10］认为，腹腔镜手术的优势有:(1)探查诊断价值高;(2)患者创伤小，对腹腔脏器干扰轻;(3)患者及亲属易于理解、接受;(4)相对开腹手术，术后患者康复快，住院时间短，用药少，切口小;相较非手术治疗，其诊断与处理更确切，卧床时间更短;(5)即使探查发现脾损伤程度较轻，已自行止血，也可进行腹腔积血的回收及回输，并能进行腹腔冲洗引流，局部应用止血胶及止血纱布强化止血效果，减少了再次出血的风险。

相对脾切除术及盲目手术保脾，选择性保脾治疗外伤性脾破裂具有明显优势:(1)避免了可保留脾脏的患者因行脾切除术导致的脾功能丧失。(2)根据B超、CT检查准确分级并合理选择保脾方式，可减轻手术创伤，缩短住院时间，减少治疗费用。本组中，非手术治疗25例;手术保脾39例;术中切脾5例，其中2例术前判断脾损伤Ⅲ级，术中发现为Ⅳ级，2例脾下极离断面血肿清除后出血凶猛果断行全脾切除术，1例缝合时缝线切割组织止血失败切脾。我们体会:(1)“先保命后保脾”是基本原则;(2)根据脾脏损伤程度、类型选择最佳方式，Ⅰ级脾损伤时，首选非手术治疗，但需严密的临床监测及B超动态观察;脾损伤Ⅰ～Ⅱ级，手术保脾简单、安全;Ⅲ级时，应根据术者技术水平及医疗条件量力而行;(3)在医疗条件、技术水平允许的情况下，腹腔镜手术在手术时间、术中出血、并发症及住院时间等方面具有明显优势;(4)术中探查发现脾Ⅳ级破裂，出血量较大，保留脾脏困难时，应及时中转开腹或直接于腹腔镜下行脾切除术，以免延误手术时机。

总之，在脾破裂治疗过程中应始终保持保脾理念，准确分级、判断血液动力学变化，结合患者具体情况及术者技术水平，合理选择治疗方式，不可盲目追求保留脾脏或微创。对于创伤性脾破裂Ⅰ～Ⅲ级、血液动力学稳定的患者，合理选择保脾方式可取得满意疗效。

［1］ 陈孝平.外科学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2011:503.

［2］ 杨崇毛.腹腔镜下保脾术:外伤性脾破裂治疗新进展［J］.中国微创外科杂志，2010，10(1):92-94.

［3］ 胡学鹏，夏旻，赵海峰.非手术治疗急性外伤性脾破裂47例分析［J］.肝胆外科杂志，2012，20(5):357-358.

［4］ 罗志钢，何明坤.外伤性脾破裂的非手术治疗失败病例分析［J］.肝胆外科杂志，2011，19(3):202-203.

［5］ 许守平，姜洪池.脾脏外科进展［J］.中国中西医结合外科杂志，2010，16(2):134-137.

［6］ 陆建元，潘占胜，姜丽.超声动态监测在外伤性脾破裂非手术治疗中的应用［J］.实用医学影像杂志，2012，13(5):297-299.

［7］ 王猛，刘群亮，王群先，等.外伤性脾破裂腹腔镜保留脾脏手术的体会(附38例报告)［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(3):179-180.

［8］ 刘振忠，杨柳，孔伟，等.外伤性脾破裂外科治疗临床分析(附155例报告)［J］.泰山医学院学报，2009，30(12):914-916.

［9］ 李英俊，孙玉兰.腹腔镜治疗外伤性脾破裂的临床分析［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(10):770-772.

［10］ 龚兵，田兴梦，龚双庆，等.经腹腔镜手术治疗外伤性脾破裂［J］.中国普通外科杂志，2011，20(12):1400-1402.