腹腔镜全腹膜外疝修补术339例报告

鲍 兴，李德宁，叶进军，陈 俊，唐 滔，刘继东，阎玉矿

(深圳市龙岗中心医院，广东 深圳，518116)

腹腔镜全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal prosthesis，TEP)是腹腔镜疝修补术的常用术式之一，1992年美国学者McKeman等［1］进行了首次报道。手术不进入腹腔，于腹膜前间隙进行修补，目前是腹腔镜疝修补术的首选［2］。与其他术式相比，具有患者术后疼痛轻、康复快、并发症少、复发率低等优点。2009年12月至2012年12月我院行339例腹腔镜TEP，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 339例腹腔镜TEP 患者中男324例，女15例;19～80岁，平均(46.8 ±13.2)岁。斜疝266例，直疝45例，股疝20例，复合疝8例;单侧疝309例，双侧疝30例。

1.2 手术方法 均气管插管全麻，术前留置尿管，患者取头低足高平卧位。脐下缘弧形切开皮肤1.5 cm，小拉钩协助暴露，分离中线及患侧约1 cm 范围的腹直肌前鞘，横行切开1 cm，拉钩将腹直肌束拉向外侧，显露后鞘，由前鞘切口穿刺10 mm Trocar，进入腹直肌前后鞘间3～5 cm，连接气腹管，压力维持在11 mmHg，置入10 mm 腹腔镜，将镜头对准耻骨联合方向，于网状疏松的无血管区域内前后移动，分离扩大腹膜前间隙。第2 及第3 个切口分别建立在脐孔与耻骨联合正中连线上、下1/3 处。分离耻骨后腹膜外间隙(Retzius)，腹股沟后腹膜外间隙(Bogros)、疝囊及腹膜返折。采用裁剪为15 cm×10 cm 大的聚丙烯补片，用螺旋型钉固定。补片内侧必须超过对侧耻骨结节，外侧至髂前上棘，上缘与联合肌腱至少有2 cm 重叠，下缘内侧插入耻骨膀胱间隙，下缘外侧距内环口至少有6 cm 的距离。固定点可在腹直肌外缘、耻骨结节、Cooper 韧带及联合肌腱。术后常规经脐下切口探查，观察补片放置是否平整、腹膜有无破裂及内环口情况。

2 结 果

本组334例顺利完成手术，2例中转开放手术，3例中转经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)。手术时间平均(55±15.2)min，其中单侧疝平均(41.3 ±12.2)min，双侧平均(85.3 ±16.3)min;术中出血量平均(6.4±2.0)ml，术中腹膜撕裂19例。术后平均住院(3.0 ±0.6)d。术后发生阴囊血清肿6例，经穿刺抽液好转;阴囊皮下气肿2例，术后2 d 消失，修补区暂时性神经感觉异常2例，尿潴留1例;术后未发生慢性持续性疼痛、异物感、补片感染及切口感染。随访3～24 个月，平均(12.4 ±3.2)个月，2例复发，再次行腹腔内补片植入术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)。

3 讨论

腹股沟疝形成的原因是腹股沟区或海氏三角的薄弱与缺损，手术治疗原则是高位结扎疝囊、关闭内环口并修补局部缺损，其原理是在腹膜前间隙植入足够大的补片，覆盖整个肌耻骨孔，符合无张力修补原则与工程力学原理。

3.1 适应证与术式选择 TAPP、TEP 适于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型的腹股沟直疝、斜疝、股疝(中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿)［3］。笔者认为，Ⅰ型、Ⅱ型及未进入阴囊的Ⅲ型疝，分离疝囊容易，操作简单，可首选TEP。对于难复性疝、完全性阴囊疝及初学者，因TAPP 操作相对简单，可先考虑行TAPP，积累一定的TAPP 手术经验非常重要。TAPP 与TEP 的选择主要取决于术者的经验。对于初学者，在有TEP 手术经验的术者指导下，利于缩短学习曲线，迅速掌握，可选择体形偏瘦、腹膜外脂肪少的患者;此外，患者发病时间短，疝囊壁与周围无粘连，较容易分离。同时应做好充分的准备工作，熟悉腹腔镜下特定的解剖结构与标志，了解并发症的处理要点，以减少手术并发症、降低复发率、保证患者安全为原则。建议开展腹腔镜疝修补术初期首先选择TAPP，待操作熟练，解剖熟悉并积累一定经验后再行TEP 较为稳妥。

3.2 手术优点 TEP 直接进入腹膜前间隙而不进入腹腔，几乎无腹腔内并发症发生。本组早期选择性地为51例患者腹腔探查后行传统TEP。其优点为:(1)排除了对侧隐匿性腹股沟疝、股疝，在不增加切口的情况下可同时修补两侧腹股沟疝［4］。(2)可较容易地分离大网膜与疝囊的粘连，本组中20例患者大网膜与疝囊粘连、嵌顿，均在进腹探查时松解网膜。(3)术后疼痛、神经感觉异常轻于开放手术。(4)恢复正常活动时间短于开放手术。(5)可同时覆盖斜疝、直疝及股疝易发的薄弱区与缺损区，复发率低，一般约为1%，具有丰富腹腔镜手术经验的术者可进一步使复发率降至0.1%。(6)治疗复发疝时可避开原来的手术径路，减少对本已薄弱的腹股沟管组织的再次损伤，最大可能地减少再次修补后的复发，同时降低神经、血管损伤及睾丸缺血率。(7)腹膜前入路施术，无腹腔干扰及肠粘连等并发症发生。

3.3 手术注意事项 “超高位”游离疝囊(精索成分的腹壁化)［5］，将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管、输精管游离6～8 cm，充分显露精索成分;否则植入的补片可发生卷曲，引起复发。直疝或股疝尽管在精索上无疝囊，但也需将此处脏层腹膜进行“超高位”游离。斜疝疝囊外多会有脂肪组织或“脂肪瘤”，较大的“脂肪瘤”应切除，否则可滑入腹股沟管，引起类似“腹膜外”滑疝的复发。直疝或股疝疝囊旁无精索及输精管，分离相对较容易;嵌顿性股疝分离难以脱出时，可切开陷窝韧带或髂耻束。女性患者放置补片时应注意保留子宫圆韧带，避免切断;本组中1例48岁女性斜疝患者横断疝囊时一并切断子宫圆韧带，术后患者出现下腹坠胀感，考虑与术中切断子宫圆韧带有关。因此笔者认为，女性患者应分离出子宫圆韧带后再处理疝囊。男性斜疝患者分离疝囊时应注意:(1)寻找解剖标志:腹壁下动脉。一般于腹壁下动脉的内、外侧寻找疝囊。(2)在牵拉疝囊(有张力)情况下，尽量于内环口处分离。如疝囊过大或粘连严重，可于内环口处将疝囊与精索分离“开窗”，将疝囊与精索分离，自疝囊后方穿过7 号丝线结扎疝囊，结扎线远端截断疝囊，再向后下分离疝囊与精索。如远离内环口分离疝囊，很容易分破腹膜，发生漏气，使操作空间变小。(3)如果输精管与疝囊分离困难，应剪开疝囊，避开输精管及精索血管，横断疝囊后结扎或缝扎近端疝囊，继续分离使精索腹壁化。(4)疝囊底部有网膜粘连或嵌顿，难以还纳时，可在开始进入腹腔探查时用电凝钩或超声刀分束切断网膜，拖出粘连或嵌顿的网膜，必要时可于阴囊上部做小口切断嵌顿的网膜，取出网膜缝合切口，再进行腹膜外分离。本组中25例网膜粘连或嵌顿。(5)腹膜分破漏气后应于探查口处放置气腹针排气，以增加操作空间;或缝合破裂腹膜后再行下一步操作。

3.4 补片的放置与固定 本组早期行TEP 时均使用螺旋型钉固定(前10例)，后期除疝环≥3 cm 的Ⅲ型疝、双侧疝及较大直疝外，余均未使用螺旋型钉固定;但补片应足够大，不小于15 cm ×10 cm，且不能卷曲。女性患者放置补片时切勿损伤、切断子宫圆韧带，沿补片内侧水平方向剪开至补片中央，将子宫圆韧带由中央处穿过固定后，缝合剪开的补片。

3.5 并发症的预防 腹腔镜疝修补术后并发症主要有:阴囊血肿及血清肿、阴囊气肿、修补区暂时性神经感觉异常及尿潴留。(1)血清肿。这是腹腔镜疝修补术后发生率较高的并发症，原因是剥离疝囊或回纳疝内容物后，补片与疝囊或疝外被盖间出现血性液体积聚，疝囊越大发生率越高。因此，对于巨大完全阴囊型腹股沟斜疝患者，术毕应放置腹膜外引流管，必要时于残余疝囊内单独放置引流管，以免腹膜外间隙积血导致感染及补片移位。对于Ⅲ型疝及年龄较大的斜疝患者，建议术后留置闭式引流管24 h，既可预防血清肿的发生，又不会引起逆行性感染。(2)术后神经痛。是TEP 较麻烦的并发症［6］。暂时性神经感觉异常系术中过度分离，补片钉合固定刺激生殖股神经支或腹外侧皮神经所致，2～4 周后可自行缓解，一般髂耻束外下方(神经走向区域)不钉合，即不会引起持续性慢性神经痛。(3)术后神经痛症状。与受累神经的感觉支配区域一一对应，最常见的是生殖股神经支或腹外侧皮神经，表现为患侧腹股沟区内侧及大腿外侧皮肤持续疼痛或有烧灼感，程度不一，与活动无关，可伴麻木感，症状持续半个月以上。(4)尿潴留。常见于合并前列腺增生的老年患者，对症处理后可缓解。

3.6 复发 腹腔镜疝修补术的复发率与无张力修补术相同［7］。复发的主要原因是补片太小、固定欠佳或疝囊剥离不全。因此，术中强调精索盆壁化，即充分游离腹膜与精索的粘连，使精索成分腹壁化，保证补片大小合适、不卷曲是预防复发的关键。此外，术者的技术熟练程度也是导致疝复发的主要原因之一。开展此手术早期，复发率明显高于技术成熟期，术者的经验与技术水平是决定复发的重要因素。本组中2例复发患者均为60岁以上老年男性，有长期吸烟及慢性支气管炎病史、长期便秘病史，术后6 个月及8 个月复发，再次手术探查发现补片完整，补片周边见新疝囊形成，考虑与术后患者反复咳嗽及便秘引起腹压增加有关。

TEP 是安全、有效的无张力疝修补术，术后疼痛轻，切口微小美观，充分体现了微创手术的优点［8］。术者需熟练掌握腹股沟区解剖，合理选择手术方式，术中规范操作，以减少术中、术后并发症，提高手术疗效，防止复发。

［1］McKeman JB，Laws HL.Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach［J］.Surg Endosc，1993，7(1):26-28.

［2］李健文，郑民华.腹腔镜治疗腹股沟疝的合理选择［J］.中国实用外科杂志，2006，26(11):824-826.

［3］中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜腹股沟疝修补术常规［S］.腹腔镜外科杂志，2006，11(2):179-180.

［4］Wauschkuhn CA，Schwarz J，Boekeler U，et al.Laparoscopic inguinal hernia repair:gold standard in bilateral hernia repair?Resultsof more than 2800 patients in comparison to literature［J］.Surg Endosc，2010，24(12):3026-3030.

［5］郑民华，李健文.腹腔镜腹股沟疝修补术的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(7):481-484.

［6］Taylor CJ，Wilson T.Long-term results of laparoscopic totally extraperitoneal inguinal herniorrhaphy［J］.ANZ J Surg，2005，75(8):637-639.

［7］Lau H.Patients'perception of open and endoscopic extraperitoneal inguinal hernioplasty［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2004，14(4):219-221.

［8］Myers E，Browne KM，Kavanaqh DO，et al.Laparoscopic (TEP)versus Lichtenstein inguinal hernia repair:a comparison of quality-of-life outcomes［J］.World J Surg，2010，34(12):3059-3064.