老年患者腹腔镜手术后谵妄23例临床分析

潘 孟，赫 军，陆世锋，左江伟，李敏朋，廖 轲，许 斌，范 芳，俞 渊，潘 壮

(广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁，530023)

随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜手术已广泛应用到老年患者的治疗中。老年患者开放手术的常见并发症如手术后谵妄(postoperative delirium，POD)，在腹腔镜手术后也屡见不鲜。2008年1月至2012年12月我院行腹腔镜手术的老年患者中23例出现了POD。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组23例患者中男18例，女5例;65～91岁，平均(71±8)岁。合并糖尿病4例、高血压病8例，患者均无精神病、神经病史。其手术类型为:胆囊切除术8例，无张力疝修补术4例，肝囊肿开窗去顶术2例，肝左外叶切除术2例，结肠癌根治术3例，直肠癌根治术3例，阑尾切除术1例。其中1例为急诊手术，余均为择期手术。均于全麻下完成腹腔镜手术，无一例中转开腹。

1.2 临床表现 患者主要表现为突然兴奋躁动，大吵大闹，胡言乱语，不听劝阻，不配合治疗;部分伴有幻觉，有逆行性遗忘;部分患者睡眠失去规律性，白天嗜睡，夜间出现异常活动。术后当天3例即出现症状，1～5 d发病20例，多于夜间发作。头颅CT检查均无明显异常，经神经内科会诊排除器质性病变。

1.3 处理 (1)立即予以吸氧，根据病情选用氟哌利多、氟哌啶醇、氯丙嗪等药物。(2)去除病因，积极治疗原发疾病，如抗感染、适当镇痛及纠正低血糖等。(3)支持治疗:保证营养、维生素、水分的供给，维持水电解质及酸碱平衡。改善脑循环及脑的能量供给，如予以能量合剂、胞磷胆碱、三磷酸胞苷二钠等。(4)加强心理治疗，家人加强陪伴。

2 结果

23例患者中，19例症状较轻，经吸氧，使用氟哌啶醇、氟哌利多、奥氮平、氯丙嗪等药物对症治疗后24 h内好转;4例症状较重，予以改善脑循环及补充营养等支持疗法，并辅以心理治疗，1周内症状消失。无一例死亡。

3 讨论

POD是围术期最常见的中枢神经系统功能障碍，表现为术后急性、一过性、非特异性的意识水平、注意力、认知、感知能力改变及睡眠觉醒周期紊乱［1］。但POD在临床上并未得到足够重视，一项研究表明，有78%的 POD患者被临床医师误诊［2］。因此，加强对POD的了解是非常必要的。

POD的发病机制尚不十分清楚［3］。其发病原因可能与以下因素有关:(1)年龄。高龄是危险因素［4］。本组患者平均年龄＞70岁。随着年龄增长，脑组织发生退行性变，中枢神经递质含量异常则容易导致谵妄。(2)术前用药及麻醉方式。对老年患者而言，最容易导致谵妄的药物是阿托品与东莨宕碱［5］。临床工作中，此类药物经常用于全麻术前用药，以减少气道分泌物。本组均行腹腔镜手术，麻醉方式为全身麻醉。研究显示［1］，接受全身麻醉的老年人POD的发生率为11% ～43%。(3)精神因素。由于患者术前普遍存在紧张心理，害怕手术失败，担心瘫痪或死亡，因此患者术前多处于心理应激状态［6］。(4)基础疾病的影响。老年患者多合并糖尿病、高血压等内科疾病，这些均可诱发谵妄。本组12例患者合并内科基础疾病。(5)手术复杂程度。研究表明，长时间复杂手术是术后发生谵妄的危险因素之一［7］。(6)气腹影响。本组均行气腹腹腔镜手术，术中建立CO2气腹。其对神经系统的影响主要表现在:增高颅内压;刺激神经内分泌，导致血浆肾素、血管加压素、醛固酮及去甲肾上腺素浓度升高等内分泌激素水平波动;增强自主神经系统兴奋性［8］。这可能也是腹腔镜手术后发生谵妄的相关因素。

POD临床表现为亢奋型的患者多能引起医护人员的注意，可得到及时诊治。特别需要注意的是部分患者早期症状隐匿，仅表现为沮丧或不安，临床工作中不容易被察觉从而错过早期干预［9］。本研究中3例患者即因早期症状不明显，未得到及时诊治，最后导致治疗时间及花费增加。因此，及时诊断是处理POD的关键。老年患者术后出现异常举动，应考虑此病的可能，如果外科医生无法准确判断，可请神经内科医生会诊协助诊断，一般可及时识别POD，提高诊断率，同时排除其他神经系统疾病，从而改善患者预后。

腹腔镜手术后出现谵妄的患者住院时间明显延长，医疗费用随之增加，与腹腔镜手术“微创”的理念相违背，应尽量避免。目前，虽然POD的发病机制尚不十分清楚，但针对其可能的发病原因，应做好充分的围手术期准备，有助于降低POD发生率。其方法包括:(1)术前与患者充分沟通，消除患者对手术的顾虑;(2)术前晚患者应保证充足的睡眠，可适当应用镇静药物;(3)合并较多基础疾病时，术前应调整至较稳定状态;(4)术前对术中可能发生的情况做好预案，以减少手术意外的发生;(5)术后加强陪护，提供安静舒适的病房环境，使患者身心舒畅;(6)术后适当止痛，虽然腹腔镜手术后疼痛轻，但研究表明术后镇痛可减少谵妄的发生［10］。因此预防POD，镇痛也是可采用的方法。

目前，接受腹腔镜手术的老年患者越来越多，虽然腹腔镜手术并发症相对较少，但谵妄依然是老年患者术后的常见并发症，应早期发现，及时诊治，使老年患者尽快康复，提高其生活质量。

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