腹腔镜肾盂切开取石术+肾实质切开取石术的手术配合体会

郑红娟

(海南省人民医院，海南 海口，570311)

治疗复杂性肾鹿角状铸型结石不论开放手术、单纯体外震波碎石术或经皮肾镜碎石取石都存在一定不足，是泌尿外科临床工作中较棘手的问题［1］，传统开放无萎缩性肾切开取石术及经皮肾镜碎石取石结合体外震波碎石术，患者损伤大，住院时间长，并发症多，医疗费用高。2010年7月7日我院为1例左肾多发鹿角状铸型结石患者于气管插管全身麻醉下行腹腔镜肾盂切开取石+肾实质切开取石术，效果满意。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例简介 男，52岁，4年前无明显诱因开始出现左侧腰背部疼痛，呈间歇性绞痛，同时伴尿痛。自服中药5 d后，排尿有碎石排出。两个月前患者畏寒、发热，于当地医院抗感染治疗未好转。外院KUB+IVP提示:左肾多发结石并积水。为进一步治疗，于2010年6月28日来我院就诊，肾脏CT检查提示左肾多发结石并重度积水。泌尿系彩超提示左肾多发结石并左肾重度积水，左输尿管上段结石。KUB+IVP示:左肾多发铸型结石，左肾积水;双肾ECT示:左肾肿大变形，GFR低于正常范围;左肾积液，排泄受阻。右肾功能正常，排泄通畅。

1.2 手术方法 气管插管全麻下行腹腔镜肾盂切开取石+肾实质切开取石术(左)。患者取侧卧位。于腋中线髂嵴上2 cm处做2 cm切口，腹膜后间隙置入自制气囊扩张器，注气800 ml，扩张腹膜后间隙，5 min后取出气囊。平第一切口于腋前线做第二个切口;于肋缘下腋前线、腋后线，做第三、第四个切口。逐层分离，显露肾盂。切开肾盂及部分肾盏颈，取出鹿角状结石，约6 cm×3 cm×2 cm大。于中盏及下盏肾实质分别取出肾盏沙粒状结石。置入双J支架管。缝合肾盂切口。放置腹膜后引流管。检查无活动性出血，退出腹腔镜及Trocar，缝合皮肤切口。手术顺利完成，手术时间3 h，术中出血不多。术后未发生严重并发症，切口Ⅱ期愈合，复查血常规、生化未见明显异常，7 d后痊愈出院，2周拔除左输尿管双J管。术后随访1个月，左肾功能改善。

2 手术配合

2.1 术前配合

2.1.1 心理护理 患者肾结石引发的绞痛剧烈，难以忍受，铸型结石较大，患病时间长，辗转治疗未好转，此次接受非开放、非传统的创新术式，可产生复杂心理反应，表现为疑惑、紧张、恐惧。责任护士参加术前讨论，积极了解手术路径。引导患者树立对术者的高度信赖，以热忱、认真、负责的服务态度，坚定的语言告知患者腹腔镜手术的可行性，介绍我院在腹腔镜手术方面的丰富经验及手术的预期效果。同时与患者亲属沟通交流，使亲属能予以鼓励、支持。护理过程中护士理解、关爱患者，耐心、细致解答各种疑问，使其自愿接受手术，配合治疗［2］。

2.1.2 术前准备 完善术前各项检查;鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强机体抵抗力;术前1 d查血气分析，备同型血2 U，手术部位术前不必去除毛发，只有当毛发确实干扰手术时才备皮，仅剃除阴毛;术前30 min预防性应用广谱抗生素，留置胃管、尿管。术前晚口服30%硫酸镁30 ml+平衡液1 500 ml导泻，常规禁食、禁饮。

2.2 术后配合

2.2.1 一般护理 患者术毕麻醉复苏后返回病房，一级护理，去枕平卧6 h，吸氧6 h，心电监护仪监测生命体征12 h，每2 h测血压、心率、呼吸、血氧饱和度1次。患者胃肠功能恢复后可进流质饮食，逐渐过渡至普食。卧床休息3～4 d［3］。

2.2.2 切口护理 密切观察切口敷料，保持清洁干燥，有渗血及时报告医生，更换敷料;观察切口局部有无肿胀或活动性出血，有异常时及时报告医生处理。敷料包扎妥善、牢固，避免脱落，保护切口不被污染。术后3 d切口换药，严格执行无菌操作，换药消毒剂使用Ⅲ型安尔碘原液。

2.2.3 引流管的护理 引流管应妥善固定，防止扭曲、受压、打折、脱落，保持通畅。术后24 h拔除胃管。密切观察腹腔引流管、尿管引流液的颜色、性质、量，如短时间内有大量新鲜血液流出，提示有活动性出血，应立即通知医生。引流袋保持低于引流管水平。随时挤压引流管，防止阻塞。

2.2.4 预防感染的护理 各种侵入性有创管道均可引发感染。因此，留置尿管、双J支架管期间应鼓励患者多饮水，饮水量以2 500～3 000 ml/d为宜，以稀释尿液，达到冲洗泌尿系统的作用。术后使用Ⅲ型安尔碘棉球抹洗尿道外口，2次/d。术前、术后合理应用抗生素。密切观察患者体温变化、切口愈合情况，并复查血常规。

2.2.5 出院指导 出院后继续抗感染治疗1周，半年内避免从事重体力活动。定期复查，不适随诊。留置双J管期间，应减少增高腹压的任何因素，预防大便干燥;指导患者不要憋尿，以免尿液返流，影响肾功能及切口愈合。双J管上下端盘曲刺激肾盂、膀胱粘膜，可引发血尿。不要做四肢及腰部同时伸展动作及突然下蹲动作，勿剧烈跑动，防止双J管滑脱或上下移动。遵医嘱按时拔管。

随着腔内泌尿外科、体外震波碎石术及腹腔镜技术的快速发展，绝大多数上尿路肾结石已无需行开放手术。新技术、新方法的应用，对护理人员提出了更高的要求，护理人员应不断学习了解新技术、新方法，更新观念，提高护理水平。主动在医患间架起桥梁，进行导向性的心理护理，术前、术后采取环环相扣的细致护理措施，使手术取得预期的确切疗效。同时在创新实践中积累经验，更好地为患者提供服务。

［1］吴在德.外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:760-761.

［2］林菊英，金乔.中华护理全书［M］.南昌:江西科学技术出版社，1994:661-663.

［3］鲍艳霞.1例心脏金属异物取出术患者的护理［J］.护理学杂志，2010，25(14):52-53.