腹腔镜胆囊切除术中门静脉损伤1例教训分析

张海涛

河南巩义市人民医院普外一科 巩义451200

腹腔镜胆囊切除术目前已成为治疗胆囊良性疾病的首选术式。但若操作不当，可导致胆管损伤、血管损伤、内脏损伤等严重并发症。我科近期在1例腹腔镜胆囊切除术中损伤门静脉，导致了患者因失血性休克死亡的严重后果，现总结教训如下。

1 病例摘要

患者，男，67岁。2012-07-10以“间断右上腹痛1年”为主诉入住我科。5年前因“自发性食管破裂”在外院行空肠造瘘术，术后数月未愈，转至省某医院行开胸手术后痊愈。有“心脏病”史2年，口服“异山梨酯片、阿司匹林片”等治疗(本次入院前患者曾住院一次，因术前口服“阿司匹林片”而暂停手术出院)。入院查体:神志清，精神好，生命体征平稳。左侧胸壁第七肋间见一约25 cm手术切口瘢痕。腹平坦，上腹部正中见一约12 cm手术切口瘢痕。腹软，右上腹轻度压痛，肠鸣音正常。彩超:胆囊60 mm×27 mm，壁毛糙，胆囊颈内见11 mm×8 mm强回声光团，后伴声影。提示:胆囊结石并慢性胆囊炎。入院后完善各项术前常规准备。

201 2-07-12在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。先于剑突下原手术切口瘢痕右侧穿刺针穿刺成功，制造气腹，之后在进针处成功置入直径1 cm的Trocar，进镜探查见:大网膜及小肠粘连于左上腹及脐部，在镜直视下于脐部偏右置入1 cm的Trocar、腋前线右肋缘下置入0.5 cm的Trocar，改将腹腔镜自脐部Trocar进入观察。剑突下戳孔作为主操作孔，发现胆囊粘连严重，电钩紧贴胆囊自胆囊底部颈部分离粘连，分离至胆囊三角处，粘连带质韧，电钩钩断粘连带过程中与腹腔镜发生碰撞，术野立即出现血湖，置入小纱布压迫，术野仍成血湖，遂及时转开腹手术。取右肋缘下切口长约15 cm迅速进腹，发现术野积血较多。立即吸除积血，见胆囊三角粘连致密，小网膜孔被粘连封闭，取无损伤环钳阻断肝十二指肠韧带，纱垫填塞出血区，术野转清。快速逆行切除胆囊，止血过程中发现患者肝十二指肠韧带扭曲变形，门静脉位于胆总管右后方、迂曲扩张、壁薄成玻璃纸样透明，且与胆总管紧密粘连，主干裂口相当于周径的3/4，肝门阻断后拟行裂口修补，门静脉管壁薄、质脆，缝合修补失败，术中请上级医师会诊止血，腹腔出血虽明显好转，但患者生命体征不稳，于4 h后死亡。

2 讨论

术中出血是腹腔镜胆囊切除术的严重并发症之一。主要由制造气腹时腹部大血管损伤(腹主动脉、髂动脉、肠系膜血管)，解剖暴露肝门时右肝动脉、肝固有动脉、胆囊动脉、门静脉损伤，分离胆囊时胆囊床、肝脏渗血等。因出血部位不一，处理手段也不尽相同。但尽早及时准确判断出血部位是至关重要的一步。

门静脉主干损伤的病死率50%以上。门静脉血流占肝脏血供的70%，损伤后应尽量修复。确实无法修复，应争取置换人工血管，如不得将其结扎，必须超量扩容，否则将发生严重的低血容量休克［1］。本病例出现严重后果后，我们总结如下:(1)严格把握手术适应证，慎重选择病例及术式。虽然随着腹腔镜技术的熟练和普及，腹腔镜胆囊切除术的适应证逐渐放宽，但对上腹部手术史、急性胆囊炎、胆囊充满结石等病例要慎重对待。(2)手术团队水平参差不齐，将影响手术安全。一些手术人员未经严格训练盲目上台，本例术中辅镜手与主刀配合不协调，电钩分离时碰撞镜头，导致误伤门静脉后果。必须加强腹腔镜团队建设以提高诊治水平。(3)准确把握中转开腹手术的时机，避免严重并发症的发生。术中出现异常情况时，要主动开腹，等到局面不可控时，往往危险更大。(4)开腹时要果断选择足够大的手术切口。充分暴露术野，才能辨明出血部位，确定止血方法。本例患者中转开腹时错误理解“微创”概念，选择了最小的切口，术野暴露困难，助手拉钩时力度时紧时松，也可能加大了门静脉裂口长度。足够大的切口将降低操作平面，减少缝合打结的难度，这对血管手术是至关重要的。(5)对于肝门附近的出血，肝门阻断是必不可少的。一般都能从小网膜孔进入阻断，但本例患者小网膜孔被粘连封闭，应该及时从肝十二指肠韧带左侧进入阻断尚可，但术者在台上未能“临危不乱”，保持清醒头脑，理清思路，应引以为戒。(6)对一些有可能伤及血管的高风险手术，术前应充分准备，如血管器械，人工血管或取自身血管，万一需要，可行血管移植［2］。手术人员应加强血管外科基本功练习，熟练掌握血管阻断、吻合技术，一旦血管损伤，可熟练进行血管缝合或移植。

［1］黄志强.腹部外科手术学［M］.长沙:湖南科学技术出版社，2004:160-161.

［2］高志清，付由池，李海民.普外术中会诊100例处理经验［M］.北京:人民军医出版社，2010:204.