显微镜下提上睑肌缩短术矫治先天性上睑下垂临床分析

雍医英

河南中牟县人民医院眼科 中牟451450

先天性上睑下垂是一种常见病，多由于提上睑肌发育不全，或支配的周围性和中枢性神经缺损所致。平视时上睑缘遮盖角膜上缘如果超过3 mm为轻度，遮盖角膜1/2为中度，遮盖超过角膜1/2或遮盖全角膜者为重度。通常以手术治疗为主，分为提上睑肌缩短术和额肌悬吊术。如果提上睑肌功能尚未完全消失，宜选择提上睑肌缩短术［1］。2011-04―2012-10，我科对21例轻、中度先天性上睑下垂患者，在显微镜下行提上睑肌缩短术，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例22眼先天性上睑下垂患者，其中轻度6例7眼，中度15例15眼。男11例，女10例;单侧21例，双侧1例。年龄4～25岁。均自出生时发病，Bells征全部阳性。

1.2 方法 患者端坐位，双眼向前平视，用美蓝标记出上睑皱襞线即皮肤切口，双眼对称。对于全身麻醉患儿，于麻醉前在鼻正中标记正常眼睑裂高度，双眼下垂者标记预设睑裂高度以便术中对照。以2%利多卡因与0.75%布比卡因1∶1混合行上睑皮下扇形浸润麻醉，不合作者采用全身麻醉。切开上睑皮肤，分离皮下组织，切除睑板前一条宽约3～5 mm眼轮匝肌，使术后重睑更美观。沿眼轮匝肌深面向上作钝性潜行分离，分离暴露睑板面，切口上唇缝线向上牵引，显微镜下可见睑板上2/3提上睑肌附着面。沿此表面向上分离6～8 mm可见眶隔膜与提上睑肌间的凹沟，不要打开眶隔膜。翻转上睑，于穹窿部结膜下注入麻药0.5 mL使之与Muller肌达到“水分离”。上睑缘处皮肤做一牵引线向下牵拉，于眶隔膜融合线处或稍上方约2～3 mm处水平剪开眶隔膜即为隔后间隙，可见有眶脂肪位于其中。将眶脂肪用眼睑拉钩向上拉开，下方即为提上睑肌腱膜主体部分。腱膜向上约距睑板上缘10 mm左右处可见到位于提上睑肌表面、横向走行的灰白色的节制韧带。于睑板上缘横向切断提上睑肌(腱膜)和Muller肌，宽约12～14 mm，向上分离提上睑肌、Muller肌与结膜组织至所需要的高度，至此提上睑肌表面及其下方均已得到分离，夹住提上睑肌、Muller氏肌的肌肉镊子向下方牵引，观察内角、外角有无牵制。如有、了解牵制的方向，沿提上睑肌两侧切口向上进一步剪断内角、外角和节制韧带。检测肌肉的弹性、活动程度。术中充分游离提上睑肌后。以钢尺零位放置眶上缘处，在无牵拉情况下、测出肌肉断端于钢尺上的刻度，然后以最大力量向下牵拉，观察该肌的拉出长度，两者之差即为提上睑肌的伸缩量，即肌肉的弹性。弹性≧15 mm者，可能是提上睑肌内外角过度紧张而引起发病，可行提上睑肌短缩手术。下拉提上睑肌于拟切除处中、内、外做3针褥式缝线并缝合于睑板中上1/3处，打活结观察睑裂开大情况，使上睑缘位于角膜上缘或其上方1 mm处，并根据对侧眼或标记线进行调整，直到满意后结扎，剪除提上睑肌缩短部分，按重睑术缝合皮肤。术后检查患者平视及睁闭眼的情况，上睑的高度及弧度，有无倒睫，有无睑球脱离。至到满意后，下睑牵拉缝线(Frost缝线)闭合睑裂并用胶布固定线头于眉上方。术毕结膜囊内涂抗生素眼膏，无菌敷料加压包扎固定。术后换药，1次/d，7 d拆线。

1.3 效果判定 标准满意:上睑下垂矫正满意，重睑皱襞自然美观，睑缘位置、形态弧度符合生理性。正常平视时，术眼上睑缘遮盖角膜上缘≦2 mm，闭合时下方角膜无暴露，两眼基本对称。基本满意:术眼上睑缘遮盖角膜上缘2～3 mm。矫正不足:术眼上睑缘遮盖角膜上缘﹥3 mm。过矫;术眼上睑缘位于上方角膜缘以上，闭合时下方角膜有暴露。

2 结果

21例患者随访观察6个月，满意16例，基本满意5例，无1例矫正不足、过矫、上睑迟滞及暴露性角膜炎。

3 讨论

常用的治疗先天性上睑下垂有两种手术方式，增强提上睑肌力量的手术和借用额肌力量的手术。利用额肌力量适用于重度上睑下垂患者，利用增强提上睑肌力量的提上睑肌缩短术适用于轻、中度上睑下垂患者。手术量按矫正1 mm，剪除5 mm设计，但也要术中观察，平视时上睑缘位置，及时调整缝线。提上睑肌缩短手术最符合生理解剖，效果最理想，在临床上应用最多。提上睑肌缩短手术成功的关键是提上睑肌肌力。因为提上睑肌与眼轮匝肌、Muller肌、眶隔及穹窿部结膜之间结构紧密，层次复杂，以往在直视下手术解剖层次不够清晰、分离时不够精细，甚至损伤提上睑肌而使手术失败。在显微镜下实施手术，使局部解剖更清晰，分离组织更彻底，提高了手术成功率，减少了并发症。以往认为，重度上睑下垂患者由于提上睑肌过于菲薄而不能选用该手术方式。我们在实践中发现，术前测量提上睑肌肌力较弱，但术中发现大多提上睑肌发育尚可，只要仔细分离提上睑肌及其腱膜，最大限度减少损伤，均能获得一定肌力的提上睑肌复合体。有时提上睑肌肌力弱，是因为提上睑肌内外角太紧或节制韧带周围纤维限制过多所致。待完全松解后观察提上睑肌的弹性良好。近年来亦有学者对于提上睑肌功能完全丧失的上睑下垂患者，如能充分游离、缩短提上睑肌也可以采用缩短和增强提上睑肌力的手术进行矫正［2］。在显微镜下可清晰分离提上睑肌、Muller肌与结膜组织，而无须翻转眼睑分离穹窿部结膜［3］。在显微镜下用显微器械紧贴结膜面仔细分离结膜与Muller肌、提上睑肌，使肌肉组织彻底剥离，使更多的Muller肌参与提上睑肌协同作用，增强提上睑肌复合瓣的功能。同时在穹窿部结膜反折处清晰充分分离结膜与提上睑肌，还可解除上直肌筋膜粘连，防止出现因提上睑肌缩短影响上直肌功能导致的上转受限及复视。由于采用显微镜下操作，视野清晰，不需剪开结膜，使手术步骤简化，最大限度防止结膜撕裂、结膜脱垂等并发症。在显微镜下更容易分清提上睑肌与睑板、眼轮匝肌、眶隔膜之间的解剖层次，使提上睑肌分离更彻底，能够不损伤眶隔及轮匝肌。明确避开血管，出血少，手术野清晰。在剪提上睑肌内外角及节制韧带时由于视野清晰，用显微剪分次剪断，深度易掌握，避免损伤血管及周围重要结构。另外，在显微镜下缝合提上睑肌与睑板可以做到精确的缝合，防止穿透睑板及睑板撕脱，防止因缝合时位置或深度不恰当而导致睑内外翻。

总之，在显微镜下行提上睑肌缩短术使局部解剖清晰可见，操作精确，损伤轻，减少并发症，术后恢复快，效果更满意，值得推广

［1］葛坚.眼科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:130.

［2］刘永慧，张春杰.提上睑肌缩短术治疗完全性先天性上睑下垂的临床观察［J］.国际眼科杂志，2009，9(7):1 374-1 375.

［3］张洪勋，刘毅，李宏科，等.显微镜下提上睑肌缩短术矫正先天性上睑下垂临床观察［J］.国际眼科杂志2011，2(11):363-364.