微创穿刺治疗高血压脑出血术后再出血因分析及预防

李鹏强 邱会斌 仇振巍 周艳宏

河南安阳地区医院神经外科 安阳455000

高血压脑出血((hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是常见的脑血管疾病，发病急、病情重、常造成严重后遗症，甚至危及患者生命。微创血肿穿刺清除术所需设备简单、操作方便、疗效确切，已被临床广泛应用。由于为非直视下手术，止血效果不甚理想，若发生再出血，病死率及致残率明显增高。2007-01—2012-06，我科对189例HICH患者行血肿微创穿刺术，其中22例再出血，现将术后再出血原因及预防措施分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组189例患者中男114例，女75例;年龄37～78岁，平均58.7岁。均根据临床症状、体征和头颅CT检查确诊，符合饶明俐［1］关于HICH的诊断标准。高血压病史:1～32年，平均8.3年。发病至手术间隔时间:6～29 h，平均14.2 h，＜6 h 27例，6 h～24 h 122例，24～72 h 35例，＞72 h 5例。血肿部位及出血量:基底节区出血127例，大脑皮质35例，小脑出血27例，其中破入脑室者43例。按多田公式［2］计算式(T=π/6×长径×短径×血肿层数)计算，血肿量34～124 mL，其中＞100 mL 7例，平均47.9 mL。

1.2 治疗方法［3］在CT引导下，以最大血肿层面的血肿中心为靶点，并用龙胆紫在测出头皮穿刺点进行标记。算出穿刺点与血肿中心的距离，选择与穿刺点到血肿中心等距离的YL一1型血肿粉碎穿刺针。将患者置于合适体位，常规消毒、铺巾，头皮局部浸润麻醉。与矢状面垂直进针，电钻带动穿刺针穿透颅骨及硬脑膜后停钻，去除针芯钻头，换塑料针芯缓慢推进至血肿腔，取出塑料针芯，旋紧针盖。从侧管用注射器边旋转边进行抽吸，随即有暗红色陈旧性血液抽出。首次抽吸量30%～50%。换针型粉碎器冲洗，用冲洗液按等量置换原则冲洗，冲洗至冲洗液清亮，注入血肿液化剂，视病情变化2～4 h后开放引流管。然后继续重复上述过程，冲洗时必须严格遵循“等量置换”的原则。术后严密观察患者生命体征，分别在第1、3、5天根据患者病情复查头颅CT，血肿大部分吸收排出，拔除引流管。

1.3 再出血的诊断依据 病情再次加重，血压升高，意识障碍进行性加重，双侧瞳孔由等大变为不等大，引流管中出现新鲜血或复查颅脑CT显示原出血部位有新的出血灶。

2 结果

2.1 术后再出血发生率189例患者中有22例(11.6%)术后出现再出血，其中男13例，女9例;年龄43～76岁，平均60.3岁。

2.2 术后再出血原因 全部位于原出血部位，其中6 h内手术的27例患者中有6例发生再出血，术后血压升高致再出血7例，首次抽吸量＞60%致再出血4例，抽吸负压过大致再出血2例，穿刺道出血1例。

2.3 术后再出血治疗及预后 再次手术15例，保守治疗4例，放弃治疗3例。按GCS评分评价治疗结果，恢复良好7例，中残6例，重残5例，植物生存2例，死亡3例。

3 讨论

3.1 再出血的影响因素

3.1.1 不可控制因素(1)血管因素:HICH患者脑动脉末梢支上有许多粟粒状微型动脉瘤［4］，这些微动脉瘤是高血压脑出血血管病变的病理基础。在血压突然升高时可破裂出血。脑出血发生后，血肿周围脑组织逐渐水肿，脆硬的小动脉受到推移牵拉，增加了再出血的危险性。微创清除术后，颅内压下降，微动脉瘤周围失去了原有脑组织的支撑作用，致使微动脉瘤内外压力相对失平衡状态，又增加了再出血的危险性。(2)患者血肿形态及部位:文献报道［5］，血肿形态不规则者再出血发生率高。类圆形血肿微创清除术后再出血几率少，外囊部位不易再出血，而内囊部位或丘脑血肿有较高的再出血性，可能与血肿极易破入脑室或局部有较大的顺应性，相应增大了局部压力梯度有关。(3)患者年龄:高龄患者与低龄患者脑出血出血停止原因不同。高龄患者以血管因素为主，低龄患者是颅内血肿的填塞效应、血小板的凝集及血凝块的堵塞为主。故低龄患者术后，由于失去血肿的填塞效应及血凝块的堵塞，极易再次出血［5］。

3.1.2 可控制因素(1)手术时机:HICH超早期手术是发病后6 h内手术，早期手术是在发病后6～24 h内手术，延迟手术则是指在发病后1～3 d手术。HICH后6 h内手术再出血发生率高，6～24 h有部分患者再出血，24 h后很少再出血，72 h后基本无再出血发生。本组6 h内手术27例，再出血6例，再出血发生率22.2%。这与HICH 6 h内出血尚未完全停止有关。6 h内手术易再出血，风险很大，一般应在发病6 h后手术为宜。但若出血量大，脑疝形成危及生命，必须尽早手术治疗。(2)穿刺部位:穿刺部位与再出血有明显关联性，穿刺针位于血肿中心再出血少，而位于血肿边缘再出血多。这可能与损伤血管壁有关。定位不准确则不能有效清除血肿，同时增加损伤颅内微小血管的机会，穿刺道出血可能性也增高。所以，术前在CT引导下定位穿刺点，尽量避开重要功能区和大血管的走行，可有效减少穿刺损伤［6］。(3)首次抽吸量负压大小:出血后病灶区形成液态、半固态、固态3种物理形态，前两者占30%～50%［7］。首次抽吸出血肿量的30%～50%即可。抽吸过快，导致血肿腔内压力短时间内下降过快，原出血动脉失去血肿依托可诱发再出血;另外，抽吸负压不能过大，一般相当于5 mL注射器针栓拉空0.5～1.0 mL即可，间断抽吸。否则，可出现血肿腔内压力骤然下降而诱发再出血。(4)围手术期血压控制情况:血压控制不良是HICH再发的危险因素［8］。本组20例再出血患者中有6例是血压高造成的，血压控制在安全水平非常重要，应尽量使血压控制在150～160/90～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。也不宜过低，以免造成脑供血不足。(5)拔管时机:术后24 h后根据患者病情复查CT以了解颅内血肿情况，调整穿刺针深度以利于引流，并根据血肿剩余量多少决定是否继续应用尿激酶。当头颅CT检查显示血肿量清除已达75%或血肿剩余量＜15～20 mL时可拔管。另外还要观察脑室膨胀情况，适时留管、闭管，待压闭脑室回复到正常至少2/3，以免因血肿清除速度和脑室膨胀速度不一致，导致临近血肿腔内局部压力低而再出血［9］。

3.2 再出血处理及预防措施

3.2.1 再出血后处理HICH患者微创穿刺术后必须严密观察患者意识状况、生命体征以及瞳孔变化。同时注意微创引流管引流液形状及引流量。如有病情变化，及时行头颅CT复查，明确诊断。一旦确诊为再出血，根据出血量多少及有无占位效应，采用保守治疗或再次手术治疗。如为保守治疗，则需定时再次复查头颅CT。

3.2.1 再出血预防措施 术前行头颅CT确定穿刺部位，选取血肿中央稍偏下方，以利于术后血肿引流。术中首次抽吸量为血肿30%～50%，缓慢抽吸，严格生理盐水“等量置换”，从而保持颅内压相对平稳。术后注意患者血压情况及变化，保持血压150～160/90～100 mm Hg左右，防止过高易致再出血发生，过低不利于脑灌注。另外年龄＜60岁、血肿形态不规则者再出血发生率高，术前应予充分重视。HICH手术时机应在6 h以后，但部分危重患者，则情况许可下尽早(6 h内)手术。

［1］饶明俐，林世和.脑血管疾病［M］.北京:人民卫生出版社，2002:54-58.

［2］多田明，久田欣一，韩木尚，等.CTにょる腦內血腫量の測定［J］.腦神經外科，1981，9:251.

［3］胡长林，吕涌涛.颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南［M］.北京:军事医学科学出版社，2006:87.

［4］刘承基.脑血管病的外科治疗［M］.南京:江苏科学技术出版社，1987.243-245.

［5］严国山，向斌.高血压脑出血微创术后再出血的临床探讨［J］.中华临床医学研究杂志，2008，1(14);31.

［6］王宝华，于国平.不同微创手术治疗重症高血压脑出血的疗效比较［J］.中国全科医学，2008，11(2):251.

［7］冯铁桥.高血压脑出血微创穿刺治疗42例疗效观察［J］.海南医学，2010，21(1):65.

［8］李晓雪，李治华，郭爱玲，等.高血压脑出血再发生的危险因素［J］.中国误诊学杂志，2005，5(6):1 057-1 058.

［9］王彩平.高血压脑出血微创穿刺术后再出血的原因及预防［J］.中国全科医学，2011，11(14):3 855-3 856.