胆囊结石急性期腹腔镜切除的技巧与方法

董永光 穆海峰 高乃荣

东南大学医学院附属南京同仁医院普外科 南京211101

腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小、痛苦轻、住院时间短、恢复快等优点。急性胆囊炎行LC，因术后并发症及中转开腹率明显高于慢性胆囊炎，过去曾认为急性胆囊炎是此手术禁忌证［1］。随着手术经验的不断积累和技术水平不断提高，急性结石性胆囊炎LC是安全可行的。2008-03―2012-12，我院对68例胆囊结石合并急性胆囊炎患者实施LC，疗效满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共68例，男42例，女26例;年龄23～71岁，平均35.8岁。病史6～60 h。患者术前均有右上腹疼痛、压痛，畏寒、发热36例，伴白细胞及中性粒细胞升高52例，可触及肿大胆囊28例。B超检查提示均为胆囊结石合并急性胆囊炎，壁增厚，部分呈双边影。术前总胆红素、直接胆红素升高21例，丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶升高24例，超声均未提示肝内外胆管扩张。

1.2 手术方法 气管内插管全麻，取头高脚低左侧卧位。CO2气腹压力1.2～1.5 kPa。采用4孔法进腹，探查胆囊，了解胆囊粘连、充血、水肿情况及有无穿孔、坏疽及内瘘形成。解剖胆囊三角时用吸引器钝性分离，边推边吸，充分显露胆囊三角。对胆囊张力高、体积大者，先用穿刺针穿刺减压。采取顺行、逆行或顺逆结合方法切除胆囊。对于水肿、粘连，三角区解剖关系不清者，于胆囊壶腹部浆膜逆行分离，解剖出胆囊管，紧靠胆囊壁分离解剖胆囊动脉。胆囊壁增厚明显、胆囊结石较大取出困难或胆囊壁游离时破裂结石脱落时，扩大剑突下戳孔，装入标本套中取出。戳孔常规用碘伏纱布消毒，术后常规应用抗生素3～5 d。

2 结果

本组手术时间40～165 min，平均85 min。术中出血20～260 mL。全组术后常规病理切片均证实为胆囊急性炎症改变。术后住院4～10 d，平均6 d，均痊愈出院。无胆管损伤、腹腔脓肿、腹腔出血等严重并发症。

3 讨论

随着腹腔镜手术器械的发展与改进、术者技术熟练程度的增加以及手术经验的逐渐丰富，LC的适应证不断扩大。与慢性炎症期的胆囊LC相比，急性炎症期的胆囊LC已无明显差异［2］。但对术者镜下操作技巧、临床经验和手术时机的选择有较高的要求。为总结急性胆囊炎手术的LC的经验，尽量减少并发症和开腹中转率，应注意以下几点。

3.1 手术时机的选择 胆囊炎急性发作72 h内，由于炎性细胞及纤维浆液的渗出，此时以急性水肿为主，尚有一定的解剖层次，粘连一般较疏松，易分离，行LC是安全可行的、急性发作超过72 h，炎症水肿继续加重，随着纤维素渗出物的增多、胶原的机化，纤维性粘连的加重，往往造成胆囊三角粘连呈“冰冻样”改变，胆囊三角失去正常的解剖关系，容易引起损伤，常需中转开腹来完成手术［3］。我们认为急性胆囊炎LC的时机选择无固定标准，术者可根据患者临床表现及体征进行综合判断。

3.2 重视Calot三角的解剖是LC手术的关键 由于急性炎症，有些胆囊被周围组织粘连覆盖，胆囊不能显露。此时可在胆囊大概解剖位置用吸引器轻轻推开覆盖物，一般即可显露出胆囊或底部。此时发现胆囊张力大、壁厚，钳夹困难，可先试行穿刺减压。减压后破损处用钛夹夹闭或用钳抓住破口，继续后面操作。在胆囊壶腹与胆囊管交界处抓起胆囊壶腹，适当用力向右下腹方向牵拉，多有十二指肠、大网膜等组织的水肿性粘连覆盖Calot三角致其不能被显露。可用吸引器先钝性分离该粘连，多数情况下可显露出膨大的壶腹及Calot三角。仍不能清晰显示时，应靠近胆囊去分离显露胆囊三角，尽量不用分离钳分离，以免损伤肠管。先分离胆囊前三角，一钳抓起胆囊壶腹向右下腹阑尾方向牵拉，另一分离钳抓起Calot三角外缘近胆囊壶腹处的少量浆膜向下轻轻撕推，注意不能大块的撕推，防止损伤胆囊动脉导致不易控制的出血。此时会有少量出血，多为脂肪组织中的渗血，不必电凝止血，多可自行凝固。待浆膜处理结束后，继续用吸引器钝性分离分胆囊三角，注意胆囊前、后三角应交替钝性分离。胆囊后三角的解剖尤为重要，抓持胆囊壶腹与胆囊交界处向左上方向牵拉，显露胆囊后三角。钝性分离胆囊壶腹的后内侧，向下推拉胆囊浆膜层，解剖胆囊后三角内疏松脂肪组织。贴近壶腹用钝性分离的方法向后三角颈部解剖，仔细辨认有无管状结构。发现任何管状结构不能辨清其来源时，不能盲目钳夹。分离时注意处理胆囊后支动脉及变异的右肝管。显露后三角直到清晰可见壶腹和胆囊管的轮廓。辨清“三管一壶腹”的相互关系后方可切断胆囊管。若粘连导致肝总管、胆总管显露不清，这时通过胆囊壶腹与胆囊管交界处变细、相连续来判断胆囊管，也可通过顺逆相结合的手术方法处理，尽量把胆囊三角“骨骼化”，将胆总管的损伤降到最低。因往往由于炎症使得胆总管或右肝管与胆囊粘连移位酷似有连续而将他们误认为是胆囊管而误伤。解剖胆囊三角的原则是“宁伤胆囊，勿伤胆管”［4］。分离胆囊三角时，尽量用吸引器钝性分离，可随时清理水肿组织及出血，又可避免电钩造成损伤。

3.3 嵌顿结石及胆囊管结石的处理 胆囊管结石嵌顿，胆囊多呈急性炎症改变，并有化脓、坏疽及穿孔的可能性。胆囊壁充血、水肿明显，手术分离易出血。可先穿刺减压，有利于嵌顿结石的松动及钳夹胆囊颈部，也可避免将胆囊管内小结石挤入胆总管。术中发现胆囊管内结石，可用分离钳将其推挤入胆囊。如结石嵌顿无法移动，可于结石近端夹闭，无法于结石近端夹闭可切开胆囊管取石。

3.4 术中及术后出血 急性炎症时组织充血水肿易出血，特别是剥离胆囊时，胆囊床极易渗血。有时层次不清分的过深而进入肝内也可引起大出血。注意电凝钩的使用技巧，辨清层次多可避免。术中应注意变异的胆囊动脉及胆囊动脉后支并妥善处理。术中胆囊动脉及分支出血时需冷静，必须先钳夹住出血点，吸尽积血，确认不会损伤胆总管后再补上钛夹。胆囊三角渗血一般用纱布压迫止血，必要时可放置止血纱布止血，不可盲目电凝，避免损伤胆总管。不能用力牵拉胆囊，避免张力过大撕脱胆囊动脉或将胆囊床撕脱导致出血。应选择好间隙分离胆囊，尽量保护完整的胆囊床。切除胆囊后普遍电凝，可有效预防术后胆囊床出血。分离胆囊床时应注意肝中静脉分支的存在，必要时予钛夹夹闭。术后应良好的控制血压，预防因血压高而引起继发出血。

3.5 掌握中转开腹的手术指征LC的中转开腹不是手术失败，而是为了保证手术及患者的安全而采取的有效措施［5］。有以下几种情况需要中转开腹:(1)Mirizzi综合征、疑有胆管损伤。(2)难以控制的出血。(3)发生或怀疑有胆管损伤、十二指肠损伤。(4)认为“冰冻样”Calot三角、炎症水肿不能分清解剖。(5)疑为胆囊癌、有胆囊～胃、十二指肠内瘘者。(6)不能完全切除胆囊而行大部切除者。

3.6 放置引流管 若渗出不多、解剖清楚、操作易行者可不放置引流管。如渗出较多、胆囊三角粘连不易分理、渗血较多者均应放置引流管［6］。

总之，在具备一定LC经验基础上，掌握急性胆囊炎腹腔镜手术的特点，熟悉肝外胆道系统的解剖结构及变异，灵活运用各种操作技巧并适时中转开腹以规避风险，大多数急性期胆囊炎都能顺利完成LC。

［1］雷海录，张康泰，陈勇，等.单中心18726例腹腔镜胆囊切除术并发症分析及预防处理对策探讨［J］.中华肝胆杂志，2003，9(2):79-81.

［2］Asoglu O，Ozmen V，Karanlik H，et al.Does the complication rate increase in laparoscopic cholecystecomy for acute cholecystitis［J］.J Laparoebdosc Adv Surg Tech A，2004，14(2):81-86.

［3］何东来.急性胆囊炎腹腔镜切除的手术技巧［J］.中国现代手术杂志，2003，7(3):217-29.

［4］刘国礼.腹腔镜胆囊切除的现状与展望［J］.肝胆胰外科杂志，2000，12(1):1-2.

［5］刘进军，徐根才.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎73例体会［J］.肝胆胰外科杂志，2009，21(4):308-309.

［6］高峰，呼延清，刘勇峰.中国普通外科杂志［J］2005，14(1):18-19.