儿童重症甲型H1N1流感的诊治体会

康倩 东振彩

甲型H1N1流感是由变异后的新型甲型H1N1流感病毒感染所致的急性传染病，人群普遍易感，临床表现与季节性流感相似，病情轻重不一，多数为发热、轻度上呼吸道感染表现，也可发生致死病例。自2009年9月，我院开始收治甲型H1N1流感重症病例，本文将其中8例重症病例的临床治疗情况予以总结，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般情况 8例患儿中男5例，女3例;年龄9个月～8岁，平均年龄2.2岁，均为汉族，居住地为郊区和农村，既往史及家族史无特殊记述。

1.2 起病情况 8例患儿均以发热、上呼吸道感染症状起病。

1.3 临床表现 8例患儿均表现为发热、萎靡、呼吸短促、肌痛、心动过速、血氧饱和度降低，并出现低血压及发绀;2例出现抽搐、昏迷等中枢神经系统症状。

1.4 实验室检查

1.4.1 影像学检查：8例患儿胸部X线摄片均有肺炎表现，胸部CT可见双肺弥漫性毛玻璃样影。

1.4.2 外周血常规：白细胞计数中位数为4 500×109/L，最高值为16 900×109/L;中性粒细胞比例中位数为45%，最高值为60%;红细胞、血小板均在正常范围。

1.4.3 快速C-反应蛋白8～24 mg/dl，中位数为14.5 mg/dl;血糖83～270 mg/dl;中位数为105 mg/dl。肝肾功能基本正常，4例患儿血清乳酸脱氢酶和肌酸肌酶增高，但心肌同工酶基本正常。

1.4.4 心电图显示8例患儿均有心动过速。

1.5 诊断 8例患儿经病原学检查(咽拭子标本，甲型H1N1流感病毒RT-PCR检测)确诊为甲型H1N1流感感染病例。

1.6 治疗 8例患者均予奥司他韦3 mg·kg-1·d-1口服，抗生素静脉滴注，并予甲基强的松龙20 mg·kg-1·d-1静脉滴注，人血多价免疫球蛋白2 g·kg-1·d-1在1～2 d内静脉滴注，轻症予面罩吸氧，重症予人工机械通气，并酌情予其他对症支持治疗。随后，依据影像学改变及生命指征变化，调整治疗。1周后，一般状况好转，肺部浸润影减轻，经皮测血氧饱和度恢复至98%～100%。

1.7 预后 8例患儿全部存活。

2 讨论

甲型H1N1流感是由变异后的新型甲型H1N1流感病毒感染所致的急性传染病。新型甲型H1N1流感的肺部病变可以出现急性肺损伤(ALI)，并快速进展为成人型呼吸窘迫综合症(ARDS)、进而出现多器官功能衰竭(MODS)［1，2］。主要临床表现为发热、萎靡、呼吸短促、发绀、肌痛、心动过速;另外，可有中枢神经系统受累表现，并可能出现心血管、肾脏、肝脏的并发症。某些潜在疾病如哮喘、神经系统疾病、血液系统、肿瘤性疾病、以及心脏疾病是其进展为重症的危险因素。文献报道，快速进展的肺炎往往在24 h内就需要机械通气［3］。不过，氧合不全的早期表现往往容易被忽视，故应注意血氧监测，及早发现肺损伤。

早期的病生理表现为支气管黏膜溃疡和脱落，继而出现肺泡毛细血管充血、肺泡内出血、内皮屏障损伤、肺泡腔隙被纤维蛋白、渗出物充填，透明膜形成和纤维化，这几种病理改变也可能同时出现［4］。

影像学表现为代表双侧肺泡实变的浸润影和代表间质受累的短线、网格、结节样影像，以及斑片状毛玻璃样影［5］。某些特征性改变对判断炎症反应和肺损伤的程度具有指导意义。比如，毛玻璃样影像常提示肺泡内气体减少、液体或细胞成分增多，间质增厚，部分肺泡塌陷和毛细血管血容量增加;马赛克样灌注常提示小气道阻塞、局部通气/血流比例失调;而出现肺段和肺叶的实变时，多提示存在继发细菌感染;血管宽度、血管分布，支气管充气征、水肿分布、胸膜渗出等，也可做为病因鉴别的依据。

肺部的基本病理生理改变导致肺顺应性下降，有效通气面积减低，弥散功能障碍。因此出现ALI和ARDS时需使用人工机械通气，保障肺通气，给予适度的PEEP可以防止肺不张，促进已经萎陷的肺泡复张、并可以防止反复开闭造成的肺泡损伤［6-8］。由于肺损伤时，肺泡内会出现液体成分渗出，即使治疗初期使用较高的PEEP，也可能无法维持理想的氧合状态。因此，可以采用允许性高碳酸血症和保护性肺通气策略［9］。

治疗ALI和ARDS过程中，使用糖皮质激素的利弊还有争议，不同的结论与研究对象的异质性有关［10］。理论上，机体处在病毒感染急性期，可出现应激反应和“细胞因子风暴”，大量致炎因子阻滞了糖皮质激素受体，受体的敏感性降低，使糖皮质激素的效应下降［11，12］。降低全身或局部的炎性因子水平又是防止和缓解ARDS的基本步骤［13，14］。糖皮质激素做为下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的最终效应物，是最重要的抗炎物质［15］。因此，应用糖皮质激素治疗是合乎逻辑的。近期的临床综述也支持激素对ARDS的积极作用［10］。应当坚持个体化原则，选择合理的时机、种类和剂量。另外，使用激素治疗时，突然停药和减量过快可以导致机体对感染产生过度的炎症反应，从而导致病情反复，抵消已有的治疗成果［16］。

在治疗中，我们还采用了限制性的液体管理，与推荐的ARDS治疗原则一致。另外，文献中也有使用外源性肺表面活性物质改善氧合的报道［17］。

基于肺部病理学改变和我们的治疗体会，下呼吸道感染向ALI和ARDS进展是渐进性的，处理新型甲型H1N1流感肺部病变，原则为控制过度的炎症反应和维持有效氧合，二者相辅相成。

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