肩难产的预防及处理临床分析

王丽娟

肩难产是产科严重的并发症之一，在产科临床并不常见，多在胎头娩出后意外发生，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，常规的助产方法不能使其娩出，常使助产者措手不及，如操作不当可导致产妇和新生儿严重并发症。早期预测、及时预防、正确处理肩难产对改善母婴结局十分重要［1］。我院对近五年来发生肩难产产妇的临床资料进行回顾性分析，旨在为今后的临床工作提供参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2007年6月至2012年5月收治的肩难产产妇35例作为研究对象，均为本人要求阴道试产，胎头娩出后至胎肩娩出时间均超过60 s。产妇年龄20～35岁，平均年龄(28±5)岁;孕周37～41周，平均孕周为(39.4±0.7)周;体重60～86 kg，平均体重为(68±6)kg;初产妇28例，经产妇7例;其中合并妊娠期糖尿病3例，过度肥胖2例。围产儿均为巨大儿，体重4 050～4 650 g，平均体重为(4 357±242)g。同时排除严重心、肺、肝、肾功能障碍、出凝血机能障碍、药物过敏等产妇。

1.2 原因分析 巨大儿是引起肩难产的主要原因，其发生与许多因素有关，如产妇营养过剩、肥胖、过期妊娠、妊娠期糖尿病等。巨大儿的体型有匀称型和非匀称型，妊娠期糖尿病患者的胎儿体型不匀称，具体表现为双肩肥厚、头小肩宽，大大增加了分娩过程中发生肩难产的风险。部分产妇妊娠期未进行系统的产前检查，产前对胎儿体重仅作粗略估算，未认真评估分娩方式。此外，高龄产妇、骨盆狭窄、宫缩乏力等均可增加肩难产的发生率［2］。

1.3 预防措施 指导孕妇妊娠期进行科学合理饮食，以优质的动物蛋白为主，同时注重植物蛋白的摄入，多食新鲜蔬菜、水果等富含维生素的食物，预防贫血、缺钙等，适当限制脂肪、糖类等摄入，既要保证母婴充足的营养，又不可暴饮暴食，以免胎儿超重;孕产妇过度肥胖，导致软产道组织肥厚而增加发生肩难产的风险［3］。

指导孕妇妊娠期适当运动，在保证足够休息时间的基础上适当运动可增强孕产妇的机体免疫力，有利于胎儿健康成长。还可帮助孕产妇控制体重，防止过期妊娠。

产前进行系统的产前检查，妊娠24周进行血糖筛查。B超检查测量胎儿双顶径、头围、胸围、腹围等参数，科学预测胎儿体重。对于高龄产妇、过度肥胖、过期妊娠、合并妊娠期糖尿病、B超提示胎儿胸径超过双顶径1.5 cm、胸围超过头围1.6 cm、肩围超过头围4.8 cm等肩难产高危产妇应适当放宽剖宫产指征［4］。

1.4 处理措施 一经诊断为肩难产，不可继续宫底加压或强拉胎头。指导产妇停止屏气用力，迅速评估是否需要行会阴侧切术。嘱产妇取膀胱截石位，抬高双腿，大腿尽量贴近腹部，使耻骨联合上移，解除骨盆对胎肩的梗阻，迫使前肩入盆。在耻骨联合上压胎儿前肩，手法同心肺复苏，持续30～60 s，以松动胎肩。胎儿双肩嵌顿于骨盆入口前后径时，助产者一手伸入阴道，推动胎儿后肩，促使其向胸部转动，另一手置于产妇腹部，双手加压，旋转胎肩至骨盆斜径。在旋转过程娩出后肩，再向相反方向旋转娩出前肩。助产者一手上托胎头，使之紧贴耻骨联合，另一手沿阴道后壁上滑，寻找到胎儿后臂，压迫肘窝使手臂屈曲，使胎儿后臂滑过胸部，握住远端手部进行牵拉，使后肩娩出，之后下压抬头，使前肩娩出。指导产妇保持“四肢着床”的姿势，嘱其倒转身，双掌、双膝跪于产床，以降低分娩难度。处理过程中由产科医生、儿科医生、麻醉师到场会诊，并做好抢救准备工作［5］。

2 结果

近5年内我院经阴道分娩产妇6 145例，其中发生肩难产35例，均为巨大儿，占0.57%，均采用会阴侧切术、屈腿助产法、压前肩法、旋肩法等处理措施。产妇发生严重会阴裂伤4例，占11.43%;产后出血5例，占14.29%。新生儿发生锁骨骨折1例，占2.86%;肘关节脱位2例，占5.71%;臂丛神经损伤1例，占2.86%;新生儿重度窒息3例，占8.57%;轻度窒息12例，占34.29%。

3 讨论

肩难产在胎头娩出后突然发生，情况紧急，需要产科医生及时迅速作出正确的判断，采取应急处理措施，避免进一步牵拉颈部或强拉胎头，需结合有效的助产手法，避免引起母婴严重并发症。肩难产易造成产妇子宫破裂、宫颈、泌尿道损伤、会阴裂伤等产道损伤，产后因宫缩乏力、产道损伤等易发生大出血。长时间阴道操作、产道损伤、产后出血还会增加产褥感染的几率，给产妇造成极大的痛苦。

由于肩难产胎儿胎肩以下嵌顿于产道内，胎儿不能建立自主呼吸，而此时脐带搏动停止、胎盘剥离，胎儿又不能从母体获得氧供给，因此大部分肩难产均可导致新生儿窒息。肩难产时间越长，窒息程度越严重，甚至可能导致新生儿死亡。胎肩以下发生嵌顿，胎儿胸腔和颅内压增加，血管易破裂，可造成颅内出血，加之严重缺氧，可能遗留神经系统后遗症。如在处理肩难产过程中用量过度或未能按力学原理操作，过度挤压或牵拉胎颈，可造成锁骨骨折、肘关节脱位、臂丛神经损伤、胸锁乳突肌血肿等后遗症，甚至产生不可逆损伤［6］。

肩难产后应密切观察产妇和新生儿状况，仔细检查产妇有无产道裂伤、产后出血、感染迹象。积极处理新生儿窒息，及时给予吸氧，仔细检查有无锁骨骨折、肘关节脱位、臂丛神经损伤、颅内出血、感染、低血糖、低血钙、高胆红素血症并发症，并给予及时有效的处理。

本研究结果表明，巨大儿是导致肩难产主要因素，妊娠期做好产前检查，结合多项临床指标进行综合分析、正确处理，以降低肩难产围生儿并发症。

1 杨学颖.肩难产的诊断与治疗进展.医学理论与实践，2011，24：891-892，900.

2 宁飞燕.肩难产35例预防及处理临床分析.中国妇幼保健，2012，27：949-950.

3 张淑清，简艳红，陈汝芳，等.肩难产17例临床分析与处理.中国当代医药，2011，18：44-45.

4 谭亚杰，黄丽梅，江朵.肩难产7例临床分析与预防.中国医药导报，2012，9：191-192.

5 Riska A，Laine H，Voutilaine P.Estimation of fetal shoulder width bymeasurement of the hunerospinors distance by ultra sound.Ultrasound Obstet Gynecol，2006，7：272.

6 朱宇，陈清汉，马希峰，等.肩难产致臂丛神经损伤38例分析.中国实用神经疾病杂志，2011，14：68-69.