剖宫产术后腹壁切口瘢痕应对措施

黄利兰 邹清如 蔡芬兰 黄国清 宋薇

剖宫产是解决产科难产问题的最主要手段之一，随着现代社会的发展、人民生活水平的日益提高、现代临床产科剖宫产技术的日益精湛、麻醉技术水平的不断提高以及产科方面抗生素和宫缩剂等使用技术的不断改进提升，使现代剖宫产手术的安全性得到大大的提高和有效保障，进而促进了剖宫产率逐年的不断上升［1］。随着临床剖宫产率的不断增加，以瘢痕子宫为手术指征而需行剖宫产的患者逐年攀升。但是瘢痕子宫再孕分娩时子宫破裂的风险大大的增加，由于第二次剖宫产因子宫的愈合和腹腔粘连程度不同，剖宫产术后再次足月妊娠者再次行剖宫产术的难度和风险度与其他孕妇相比大大增加。为了确保产妇手术的安全性和避免、减少手术后并一些发症的发生，本文对我院收治的80例再次剖宫产患者切口瘢痕的处理方式进行了探讨与分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2010年1月至2012年1月我院收治的80例瘢痕子宫患者，年龄25～42岁，平均年龄(32.3±3.1)岁;孕周36～41周，平均(37.2±1.2)周;手术间隔时间1.5～12年，平均(6.3±1.3)年。所收治的80例患者本次手术前采用的均是子宫下段横切口剖宫产术;80例患者中有2例患者有2次剖宫产史史，占2.5%;80例患者中具有先兆临产12例，占15%;80例患者均具有无规律宫缩的现象;入院后都没有进行试产。

1.2 手术方法 首先是术前常规准备工作，如手术器械、消毒液等;所有患者均采用连续硬膜外麻醉;麻醉后先切除患者子宫下段横切口皮肤的瘢痕，接着逐一切开皮肤进腹，打开腹膜层时，尽量取较高位置的透亮处打开，取较高处进行腹膜粘连带的分离，使子宫下段充分的暴露出来。80例患者中有64例患者的原先切口瘢痕愈合情况良好，占80%，选取这64例患者原切口瘢痕上2.5 cm左右为再次手术的切口点，横形切开腹膜反折与子宫肌层，切口大约3 cm左右，然后同时把腹膜反折与子宫肌层向两侧撕开大约10 cm［2］，同时破膜，把产妇羊水吸尽，使胎儿顺利娩出;80例患者中有10例出现瘢痕处局部肌层菲薄症状，占12.5%;6例出现子宫破裂的症状，而且是隐性不完全性的，占7.5%，这6例患者的原瘢痕处可以看到浆膜窗，窗的大小处于(2～5)cm×(2～3)cm，而且6例患者的羊膜囊具有向外突出的症状，胎发和羊水直视下可以清楚的看见。此时再次剖宫产应在患者原瘢痕处切入，手术的时候应以不切破胎膜为最佳，对瘢痕组织弹性差的患者要进行手术修剪。有些患者出现切口小于10 cm的情况，可在直视下用钝头剪经弧形向上剪开两端进一步拓展患者的子宫切口［3］。患者破膜后吸尽羊水，及时安全的娩出胎儿。如果患者原切口瘢痕出现位置较低而且向膀胱方向膨出的时候，进行手术时，首先要小心的分离患者子宫膀胱腹膜反折，接着再下推患者的膀胱，使患者的子宫下段充分的暴露出来。在切口的缝合上可用1-0可吸收线连续、单层的对子宫全层进行缝合，亦可以采用连续、全锁边对患者子宫切口进行缝合［4］;如果患者有下推膀胱就需要对其腹膜反折进行缝合;所有患者术后均适宜的使用常规生素。

2 结果

80例患者手术效果良好，依据80例患者瘢痕处愈合情况有针对性的采取相应的手术处理措施，再次剖宫产术时，所有患者的子宫下段切口不仅创面新鲜，而且整齐，同时患者肌层的弹性保持良好，胎儿分娩顺利，最重要的是所有的患者无膀胱损伤、严重撕裂伤等情况，术中出血量少，手术时间短，所有患者的切口均符合二期甲级愈合出院标准。产后48 d经B超探查复查，80例患者子宫下段切口的肌层回声均匀，无异常。

3 讨论

资料显示，近年来由于社会的发展和医疗技术水平的不断进步等多种因素的影响，使剖宫产率出现逐年升高的趋势，有些地方竟高达70%［5］。剖宫产率的攀升促进了瘢痕子宫再次妊娠数量不断激增，但是由于瘢痕子宫常常会出现胎盘前置、胎盘粘连以及子宫破裂等危险情况，这也促进再次剖宫产不断增加。虽有大量的研究证实剖宫产后再次怀孕与距前次手术时间没有一定的相关性，但是与前次手术切口的愈合情况和手术方式的相关性却很大［6］。在临床上诸如切口位置、缝合技术等因素对患者切口处均可造成结缔组织的增生，不但对患者切口日后的正常愈合造成不利影响，而且对患者再次妊娠也带来很大的危险性。由于妊娠的晚期孕妇子宫胀大，尤其是在分娩的过程中，如果产妇切口的瘢痕愈合不良，而子宫内压力又不断增大的情况下就可能会引发生渐进性的子宫破裂;如果患者切口瘢痕过于坚韧，造成患者子宫下段的伸展性不强或受阻，分娩时就会导致胎儿娩头的困难，生产过程中容易出现严重的撕裂伤和分娩大出血的危险，严重的甚至损伤膀胱等;患者切口修补止血缝合过密，则可能造成其切口局部组织缺血坏死;倘若患者子宫肌层薄弱，术后缝合可能会造成血液循环差，这些都将影响切口愈合［7］。剖宫产术作为处理难产和保证母婴安全的一个重要手段，手术存在一定的风险。不管切口愈合怎样，对孕妇都是一种创伤，因此在手术过程中依据每一位产妇的剖宫产指征，选择正确的手术时机，加强剖宫产术中的手术技巧和缝合技术，提高手术质量，减少并发症的发生。

1 张国美，糜芳然.剖宫产瘢痕妊娠临床分析.河北医药，2011，33：547-548.

2 高芹，袁大川，齐卫东.子宫破裂14例临床分析.实用妇产科杂志，1999，15：33-34.

3 邵华江，马建婷，徐丽萍，等.剖宫产瘢痕妊娠并发大出血处理方法探讨.中国实用妇科与产科杂志，2010，26：390-391.

4 Zhuang Y，Huang L.Uterine artery embolization compared withmethotrexate for the management of pregnancy implanted within acesarean scar.Am JObstet Gynecol，2009，201：152-153.

5 蒋英，王淑珍.再次剖宫产时对原子宫切口愈合情况相关因素.实用妇产科杂志，2006，22：430-431.

6 王燕，王慧华，张桂宝.瘢痕子宫妊娠经阴道分娩49例临床分析.中国基层医药，2009，16：670-671.

7 Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，etal.First-trimester diagnosisand management of pregnancies implanted into the lower uterinesegment cesarean section scar.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21：220-227.