针刺伤的危害与预防

姜文彬 李红岩 李东梅 王 英

针刺伤是一种医务人员常见的职业伤害，在英国37%的护士曾受过针刺伤。针刺伤是医务人员职业暴露感染血源性疾病的主要途径［1］。研究发现有20多种病原体可以通过污染的针头传播包括HBV，HCV和HIV。大量调查表明，护士是发生针刺伤最危险人群。随着对针刺伤危害的认识，人们开始研究并采取一系列的保护措施以减少危害的发生［2］。笔者从针刺伤的流行病学、危害及预防等方面作综述如下。

1 针刺伤的流行病学

针刺伤是一种由医疗利器如注射针头、缝针以及各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的意外伤害。在美国，大概医务人员每年约发生60～80万次针刺伤［3］。Hanafi等［4］的问卷调查显示，超过2/3的医务人员在近一年内至少受过一次针刺伤，其中33%的人受过一次针刺伤，18%的人受过2次针刺伤，12%的人受过3次针刺伤，5%的人受过3次以上针刺伤。由于很多针刺伤未进行报告，实际发生的针刺伤次数可能比估计的还要多。我国医务人员针刺伤的发生情况远远高于西方发达国家［5］。

在所有的卫生职业中，护士是针刺伤发生率最高的群体［6，7］，且大部分针刺伤都是发生在处理使用后的针头和回套针头帽时。英国的研究发现空心针头是大部分针刺伤的来源。Kinlin等［8］研究也得出大部分针刺伤是空心针所致，另外实心针、手术刀、刀片、套管针等也是损伤的来源。Kinlin等还发现非惯用手的拇指、食指和中指是最常见的损伤部位。

2 针刺伤的危害

目前已证实有20多种病原体可通过针刺伤传播，其中最常见、危害最大的是HBV，HCV和HIV。尽管经过血清的转化发展为血源性感染的几率很小，但仍应认识到其危险性。研究表明，被空心带血的针头刺伤而感染HBV的可能性为6% ～30%，感染HCV的可能性为1.8% ～10%，感染HIV的可能性为0.3% ～0.4%［9］。在美国，1985～1999年医务人员有136例职业暴露导致的HIV感染。到2005年为止，英国由针刺伤所致的HIV感染已有5例。美国疾病预防控制中心对1995－2007年的30945例职业暴露分析显示，12.6%的人感染了HBV(1.4%)，HCV(8.4%)或 HIV(4.5%)，1.7%的人同时有HIV和HCV的感染［10］。

3 针刺伤的预防

随着对针刺伤危害的认识，人们开始研究并采取一系列的措施来减少危害的发生，包括职业防护教育、标准预防措施、戴双层手套、使用钝头针、建立中立区、使用安全的产品等。

3.1 职业防护教育 加强安全教育，强化医务人员的自我防护意识，能有效减少针刺伤的发生率。国外研究显示，定期在职教育可防止30%以上针刺伤的发生。在美国，职业安全卫生署要求每年进行职业暴露预防的培训。

3.2 标准预防措施 自艾滋病流行以来，美国疾病预防控制中心提出了许多预防职业性血源性传播疾病的指导，其中最具意义的是标准预防的提出［11］。对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。标准预防措施包括戴手套、洗手、使用保护措施(口罩、防护镜、隔离衣)及安全的产品、禁止双手回套针帽、禁止用手接触使用过的针头、防止锐器伤等。研究发现采用标准预防措施可有效降低职业暴露的发生。

3.3 戴双层手套 完整的手套是预防医患之间血液、体液污染的屏障，它可以防止HBV，HCV，HIV等血源病原体的传播。任何时候如果要接触血液和体液，在操作前应戴手套。尽管戴手套不能防止针刺伤，但同徒手相比，因针尖受手套的影响，有可能阻止扎入的深度，使进入皮肤内的血液量减少，从而降低了被感染的危险［12］。研究表明，如果一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套，医务人员接触的血量比未戴手套时可能减少50%以上［13］。

手套的层数决定了针头穿透皮肤阻力的大小，双层手套与单层手套相比，穿透阻力更大。针刺伤发生时，双层手套比单层手套更能有效降低进入皮肤的血量［14］。最近的研究发现，82%的案例，在外层手套破损时，内层手套能保护医务人员的手免受污染。戴双层手套时比戴单层手套时内层手套的穿孔率降低了9% ～15%［2］。李秀云等［15］研究发现戴双层手套可使血液接触率由戴单层手套的11.84%降至4.69%，且内层手套的穿孔率仅为0.52%。吴建文［16］研究发现双层手套具有明显的保护作用，其内层手套微穿孔发生率明显低于单层手套。

手套的防护作用主要取决于手套的完整性，手套破损则使手套完整性受到破坏。破损易被发现，更换手套即可补救，但手套的微穿孔不易被发现，只有手感到潮湿才发现双层手套已破损，此时医务人员的手已受到污染。改用戴双色双层手套，外层为白色乳胶手套，内层为蓝色乳胶手套，当外层白色手套受损，水渗到两层手套之间，而内层手套完好，医务人员及时发现内层蓝色手套颜色变深，就能及时更换外层手套，显著降低手污染几率［17］。

现实中很多医务人员不愿意戴双层手套，部分原因在于戴双层手套能降低手的灵敏性。Novak等［18］评估了不戴手套，戴单层手套和戴双层手套时手的灵敏度。发现不带手套时皮肤的压力阈值最低，随着手套层数增多压力增大。他认为双层手套确实能减弱手的感觉，但经过一段时间适应后，初次戴双层手套时手敏感度的降低可以通过感觉皮层的重新定位得以克服。

3.4 Hand－free技术 Hand－free技术是指护士将手术所需锐器放置在特定区域，手术者自己取器械，两人不同时接触器械，将手－手传递锐器最小化。国外学者将此技术概括为“PASS”。具体如下:P代表place是护士将要传递的锐器放置在中间区(安全区)，然后移开双手;A代表announce是护士说出放置在中间区(安全区)的锐器名称;S代表surgeon是外科医师拿起器械，用完后放回中间区(安全区);S代表surgeon是指外科医师说“锐器已放回”［19］。

3.5 钝针 钝针于20世纪九十年代进入临床，很多研究已证实了其预防针刺伤的有效性，被认为是近20年来预防手术针刺伤的革命性的进步。降低外科针刺伤最可靠的方法是使用钝针，因为钝针很少能穿透完整的皮肤。美国外科医师学会建议钝头针应常规使用，至少是在关闭筋膜时，因为此过程经常会发生经皮损伤［20］。

3.6 使用安全产品 2001年美国将安全产品定义为“一种无针的用于抽取体液、建立静脉或动脉通路、实施输液药疗的设备，有内置的安全装置或机制，能有效降低暴露的危险”。据美国CDC统计显示，使用安全产品可避免62% ～88%的锐器伤发生，要求医务人员必须使用具有安全装置的针具［21］。由于高成本、低消费及生产技术等问题，这些产品在我国未广泛使用。目前这类产品主要包括安全型留置针、针头自动回缩自毁式安全注射器、针头可自动变钝的注射器、无针连接系统及刀片回缩带有安全鞘的手术刀等。

综上所述，针刺伤作为一种职业暴露，其发生率高、危害大，医务人员应提高认识，强化自我防护意识，采取一系列措施预防针刺伤的发生。

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