气管切开手术后并发症防治与护理

2013-08-15姬绍先欧阳九鸿

护理实践与研究 2013年5期

方慧姬绍先欧阳九鸿

气管切开术是神经外科、神经内科、重症医学科、呼吸科、耳鼻喉科和急诊科等科室抢救患者常用的和重要的措施之一。手术后并发症时有发生，直接由气管切开手术引起的症状、体征或疾病归于手术后并发症。近年，文献报告气管切开并发症发生率在27.1% ～70%不等［1，2］。2006年4月～2011年12月，我院各科行气管切开手术198例，其中发生术后并发症33例，现将并发症的临床表现、防治及护理策略总结如下。

1 临床资料

本组患者198例，男146例，女52例。年龄20～94岁。年龄分布:＜40岁5例，40～49岁10例，50～59岁30例，60～69岁52例，70～79岁48例，80～89岁47例，≥90岁6例。手术前临床诊断:呼吸道感染58例，脑出血49例，脑肿瘤和癌症22例，脑外伤19例，脑梗死17例，耳鼻喉肿瘤和喉痉挛13例，心跳呼吸骤停8例，其他12例。神经外科67例，重症监护科40例，呼吸科39例，耳鼻喉科31例，神经内科8例，心胸内外科7例，其他6例。气管切开术排序第一手术130例，气管切开术排序第二或第三手术68例。局部麻醉下手术171例，全身麻醉下15例，静脉强化和局部麻醉下12例。

2 结果

痊愈35例，好转81例，无变化9例，死亡73例。死亡原因:原发或继发性疾病恶化死亡，没有因气管切开并发症死亡的病例。出现并发症33例。分类:切口出血6例，呼吸道内出血3例，皮下气肿3例，切口感染10例，呼吸道感染3例，套管反流食物2例，气管食管瘘1例，气管皮肤窦道形成2例，拔管后呼吸困难及气管狭窄2例，气管固定带压伤1例，经过针对性治疗并发症都得到控制。带套管出院3例。

3 讨论

3.1 手术后出血的原因、预防和护理

3.1.1 切口出血

3.1.1.1 出血来源皮肤、皮下组织、甲状腺及血管、气管损伤。

3.1.1.2 预防减少手术创伤，手术切口要准确，切口不能偏离中线，避免伤及气管旁的肌肉。手术操作规范熟练，切开皮肤、皮下组织、颈前肌肉组织，可能遇到甲状腺峡部下缘达到气管表面筋膜。切勿损伤甲状腺、甲状腺下动静脉。术中严谨止血对防止术后出血非常重要。少量渗血，可更换敷料，稍加压迫可以止血。手术后切口持续性出血，应该果断分开切口，直视下再止血，手术中护士应紧密配合，摆好患者体位，备好照明灯光和止血器具。选择适合患者的套管。气管套管外径与气管内径相匹配，留有间隙，减少套管与气管机械性摩擦。气管切口适中，能插入套管即可，切口太小套管不能置入，太大将会引起手术后皮下气肿。严格按颈前中线方向、气管的生理曲度，顺势置入套管，避免用力过大造成意外损伤。缝合切口应该分层对合好肌肉、皮下组织和皮肤。

3.1.2 呼吸道内出血包括:(1)气管套管与气管内壁摩擦损伤出血，气管套管气囊充气时间长使气管黏膜坏死出血。目前，临床使用的套管都配有可充气气囊，在气管切开安置套管后，将气囊充气，并且有一定压力。气囊充气的目的是防止胃液反流或呕吐物误吸及口腔唾液流入呼吸道。一般情况下注入3～5 ml空气。气囊对于气管内壁的压力因人而异，没有定时减压，气管内壁受压时间长，黏膜缺血坏死，护理中应该定时松解气囊，恢复气管内壁血液供应，预防气管内壁坏死、出血或穿孔。(2)吸痰管负压过大、吸痰时间过长可能引起出血。应该控制吸痰的负压和时间，吸痰动作轻柔。(3)气管内感染出血。严格规范的吸痰无菌操作是预防气道内继发感染的措施。给患者吸痰时护士应戴手套操作，使用一次性吸痰管。中心负压系统，每位患者一套负压装置，防止交叉感染。气管内套管定时消毒。ICU病房定时空气消毒，探视执行隔离制度。减少空气污染。(4)气管内异常血管、支气管和肺部疾病引起出血。如果气管内有活动性出血，出血量多而不止，应该考虑异常血管或比较大的血管出血，或者气管套管摩擦穿透气管旁的大血管，或肺部疾病引起出血。这是非常危险的症状，有可能引起呼吸道阻塞导致患者窒息死亡。在保证呼吸通畅情况下，可以采用气管内镜观察，找到出血部位，在内镜下止血。

3.1.3 基础疾病或全身状况引起出血，非单纯手术后并发症肺部疾病、血液疾病、基础疾病恶化，可能表现切口渗血、出血或气管内出血，针对基础疾病和全身情况治疗。身体其他部位出血，如鼻咽部出血也可能从气管套管反流，误认为气管内出血，可以将套管气囊充气，吸出鼻咽部和气管内积血，观察鉴别出血来源。局部治疗的同时，注意全身治疗。

3.2 皮下气肿处理和护理气管切口过大，皮肤切口缝合严密，部分呼出的气体侵入皮下疏松组织，形成皮下气肿。范围大小不等，达到颈胸部，甚至更大范围。触及皮肤，能感觉到捻发音。处理时，将套管气囊充气，阻断通向皮下的气流，拆除邻近套管的一根皮肤缝线，引导皮下气体排出体外，数天气肿消退。

3.3 切口感染护理气管切开属于污染性手术，切口炎症反应明显，如果患者已经应用抗生素，不用追加药物。注意切口及时消毒、更换敷料，严格无菌操作，局限炎症范围。

3.4 呼吸道感染是指患者手术前没有明确的呼吸道感染因素和感染表现，影像学阴性，血细胞计数正常范围，没有应用抗生素。手术后，上述指标发生变化，切口局部感染明确，和呼吸道感染有关联，归入手术后呼吸道感染并发症。气管切开后，呼吸道免疫力降低，易感性增加。新的致病菌活跃，出现感染症状，如出现绿脓杆菌，及时做气管内细菌培养和药敏试验。针对性应用抗生素，加强抗感染治疗，严格内套管消毒和吸痰无菌操作，气管内雾化护理。

3.5 气管－食管瘘多发生于邻近套管或气囊部位，摩擦和压迫气管内壁坏死形成，胃肠内容物从套管口溢出，可以通过食管内镜直视确诊。预防方法:控制套管气囊的压力，如果病情允许，气囊不充气为好。一旦确诊有瘘道，及时行外科手术处理。没有气管－食管瘘的患者，也可能出现胃肠液套管反流误吸。护理措施:体位调节，及时口腔护理，气囊充气，气管内吸出反流物。改善胃肠动力，提高胃排空能力，预防胃液反流。如果反复出现胃液反流，应该置入鼻胃管减压。

3.6 拔套管后呼吸困难的原因及措施

3.6.1 患者不适应呼吸通道的变化在患者意识清醒、有咳痰能力时可考虑拔除套管。拔管时间应在手术7 d以后，从大、中、小号套管依次更换，更换套管间期2～3 d，逐步拔出套管，避免直接堵管或一次性拔管。

3.6.2 软骨环软化、塌陷一旦确诊，可以采用气管内支架，增加通气量。

3.6.3 切口瘢痕形成，引起气道狭窄如果影响通气量，可以通过手术切除瘢痕，做气管成形术。若不影响呼吸功能，不必处理。本组有1例用气管内支架扩张气管，提高了通气量，改善了临床症状。

3.6.4 其他鼻咽喉部或气管内痰液、干痂、肉芽组织造成呼吸困难应及时清除呼吸道阻塞物。

3.7 气管－皮肤窦道原因:留置套管时间长，切口周边的气管黏膜与皮肤环状愈合，窦道大小不等，如不处理，窦道将长期存在，影响患者发音。是否需要特殊处理，视患者情况而定。预防方法:缝合手术切口时，应对合好各层组织，在拔除套管后，换药过程中，避免皮肤向内生长，等待皮下肉芽组织生长后，皮肤上皮再愈合。病情需要时可以手术治疗，切除窦道，做局部整形手术。

3.8 长期带管患者意识不清，不能自主咳出痰液，长期需要气管切开护理，如果长期带管对于保证呼吸道通畅，预防感染更有利时，可以长期带管。咽喉部恶性肿瘤根治切除、呼吸道改道患者可长期带管。

3.9 气管切开手术与患者死亡的关系本组气管切开手术中死亡1例，气管切开前，患者已经处于呼吸衰竭，手术尚未完成，呼吸已经停止，死于原发疾病，与气管切开无因果关系。应该注意气管切开可能出现大出血，造成气管内积血、窒息死亡。一般情况下，手术创伤小，手术不会直接导致患者死亡。但是，危重患者体位变化、麻醉的应用、头部和颈部过伸、手术时间过长等都可能成为患者死亡的间接诱因。气管切开手术引起患者死亡罕见报道。文献报道还有套管堵塞、脱管、气胸、纵隔气肿和切口感染死亡等并发症［3－5］。

3.10 做好临床护理观察、规范操作和记录严格执行气管切开手术后护理常规，及时观察呼吸是否通畅、血氧饱和度、痰液、吸痰操作、套管内外有无异常渗血、有无皮下气肿。切口及时换药，套管固定带松紧适当，避免脱管和压伤皮肤，做好内套管消毒、气管内雾化，注意观察患者全身情况变化。注意预防并发症护理［6］，临床一线工作的护士必须熟悉并发症早期症状和表现，及时发现并向值班医师或管床医师报告病情，针对并发症及时采取应对措施，做好护理记录。