层级管理在护理文书质控中应用的效果

刘佩玉 辛 键 曹 娜

护理文书是临床治疗护理的原始记录，反映了病人治疗护理的全过程，具有质量管理、教学、医疗、科研的重要作用以及法律效应的重要性[1]。2012年6月我院开始实施护理文书层级管理，探索通过层级质控，提高护理文书的质量，预防因护理文书缺陷引起的医疗纠纷，效果满意。现报道如下。

1 一般资料

随机抽查2012年1～5月(实施前)运行病历500份，终末病历500份为对照组;2012年6～11月(实施后)运行病历500份，终末病历500份为试验组，实行层级质控模式。

2 方法

2.1 建立护理文书质量管理委员会 健全的管理机构是保证护理文书书写质量及护理质量持续提高的基础[2]。我院参照军队三甲医院评审标准，建立护理文书质量管理委员会，由护理部主任任组长，组员为病历质控员、总护士长、病区护士长、责任组长及专科护士。负责全院护理文书各项标准的制订、质量监控、培训管理及技术指导。每月组织会议1次，总结本月护理文书质量，分析存在缺陷与隐患，制定整改计划，作为下个月的督查重点之一，实现PDCA良性循环。

2.2 层级管理方法

2.2.1 层级管理组织结构及各级职责 采用病历质控员－总护士长－病区护士长－责任组长的层级管理模式。病历质控员2名，由主任护师且工作10年以上人员担任，负责全院终末病历归档前的审核，每月抽查各病区运行病历2份;总护士长2名，由副主任护师以上且工作10年以上人员担任，分管外科和内科，负责高危病历(如压疮病历、纠纷病历、死亡病历)、疑难病历的环节与终末质量的控制;病区护士长，由主管护师以上及工作5年以上人员担任，负责本病区各责任组护理文书的指导与检查工作，每周抽查各组运行病历3份，终末病历每份必查;责任组长，由护师及工作3年以上人员担任，负责本组责任护士的护理文书的指导与检查工作，做到日检查，随时、即时指导。

2.2.2 完善护理文书质量检查表 现代护理管理要求用数据说话，对手册和检查表的分析判断也要求数据化，以客观事实为依据，这样结果更可靠、更准确、更具说服力[3]。参照卫生部《病历书写规范》《军队医院病历书写规范》及其他三甲医院文书质量检查表，结合我院实际，自行设计《护理文书质量检查表》，经专家审核具有一定的信度和效度。此表从体温单、医嘱单、一般患者记录单、危重患者记录单、评估单、健康教育单、其他护理记录单(输血单、血糖单、手术患者交接单、洋地黄药物使用记录单、压疮申报表等)7个方面评估，量化考核标准，用百分制计数法核算病历所得分值。要求客观记录准确、真实、及时、完整;护理书写正确，无缺项、漏项、涂改;护理措施记录完整，与医疗文件同步;是否体现专科特色等。根据分值划分护理文书等级，结果与个人、科室年终绩效挂钩。

2.2.3 严格落实层级监控 各层级护理人员按照各自职责实施护理文书监控，做到职责明确、落实到人，使质控有章可循、有法可依[4]。质控者发现问题后书写质量控制整改单，内容包括检查时间、存在的问题、整改期限、检查者签名，再将整改单逐级下发至病区护士长，责任组收到整改单后在护士长的指导下实施整改，质控者追踪检查整改结果并签名，延期整改者按规定予以扣罚。整改单一式两份，一份交委员会统计，一份留存科室，作为护理工作质量考评依据之一。

2.2.4 强化重点环节质控 在层级管理中，我院设置总护士长质控高危病历环节，在科控的基础上强化危重患者病历、压疮病历、可能出现纠纷病历、死亡病历等高危病历的环节和终末质量的指导与监控，发现问题及时反馈，跟踪问效，落实整改。有报道指出[5]，对潜在的问题做到预先处理，则会减少差错、纠纷的发生，为促进护理文书书写质量的提高起到了根本性的改进作用。

2.2.5 建立有效激励机制 良好的奖罚机制能切实保障各项制度的落实执行[6]，我院实行无惩罚的管理制度和奖励制度结合，鼓励护理人员积极发现问题，对主动上报者予以酌情免罚，使临床护士从怕担当责任的被动做，转向主动做[7]。对检查中未发现问题或发现后未及时督导改正者，按层级链承担扣分比例，以此增强各层级护士的责任心。每月组织1次护理文书展评，挑选出优秀病历10份，缺陷病历5份，让护理人员在参观中学习她人的长处，发现存在的问题，互相交流，取长补短，并对参展的“优秀病历”责任组予以奖励。每季度评选“质控先锋”，采取“双向选择、双向考评”机制，即上级护士推荐下级护士，下级护士评价上级护士工作质量，结合护理文书检查落实情况，公平、公开、公正选拔先锋，树立典范，以点带面，提高护理文书整体质控水平。

2.3 评价方法 采用自行设计的《护理文书质量检查表》进行评分，≥95分为优秀，90～94分为良，﹤90分为差，优、良者列为合格，差为不合格。

2.4 统计学方法 所得数据采用SPSS18.0统计软件进行分析，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

3 结 果(表1，表2)

表1 两组运行护理病历质量比较(份)

表2 两组终末护理病历质量比较(份)

4 讨论

4.1 层级管理实现护理文书全程、动态、全方位质控护理文书层级管理，是在护理文书质量管理委员会的核心领导下，各层级护士按岗位职责，分工协作，层层指导，层层把关，共同完成护理文书的书写与质量持续改进。在考核对象上涵盖了运行病历和终末病历;在检查考核时间上，涵盖了各个时间段;在检查考核方法上，实施标准化测评，强化高危环节质控，落实了质量持续改进;在考核主体上，广泛发挥了责任组长、病区护士长、总护士长、病历质控员多层级的管理作用，将环节质控与终末质控有机结合，变结果管理为因素管理、过程管理，将护理质控贯穿于整个护理行为过程并持续改进，才能避免因护理文书书写缺陷引起的法律纠纷[8]。表1，表2可见，试验组与对照组护理文书质量比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

4.2 层级管理提升了护理文书质量内涵 护士的综合因素直接或间接地对护理文书书写质量产生影响[9]。在实际工作中，低层级护士普遍存在“记录力求简单，少写为妙”的思想，记录多为患者的主诉及给予的治疗措施，具体实施的护理活动记录少，千篇一律，不能反应整体护理程序的实施和专科护理特色，虽在自控中能纠正一般性问题，如缺项、漏项、涂改、错别字等，却很难在质量内涵上体现“以人为本”的整体护理理念。在层级管理的实施中，高层级护士从临床护理实际效果和护理质量角度分析和评估护理记录，根据护理文书质量中存在的问题，不断审视护士对本专科知识、评估技术和护理规范的掌握程度，对低层级护士实施针对性的专业化指导，有效启发护士的专业思维和观察、评估、判断以及解决问题能力，将整体护理理念融入护理文书记录中，突出专科护理特色，不断提高护理文书质量内涵。

4.3 层级管理促进护理人员岗位成长 层级管理的实施效果与各层级护理人员的自身业务水平、管理能力、写作水平等密切相关。护理文书质量管理委员会根据各层级护理人员岗位需求，实施层级培训。高层级护士重点为专科知识、管理能力与科研能力的培训，低层级护士重点为文书的基本书写规范、常见病的基本知识、文书的作用与意义、相关法律法规的学习，做到培训内容与岗位需求相匹配，为护理人员岗位成才搭建了施展才能的平台，可明显提高护理质量[10]。同时，重视理论与实际的结合，在层级质控中，高层级护士指导帮助低层级护士，使其文书书写能力得到提高，通过护理病例的个案累积，逐渐积累了工作经验，为在岗位成长创造了条件。有效的激励机制也充分调动了护士的工作积极性和主动性，营造“比、学、赶、超”的良好氛围，使护士的专业价值得到体现。

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