护士倦怠的影响因素与干预现状

莫喜萍 韦林燕

“优质护理服务示范工程”要求患者住院期间的医疗、护理和生活上的服务均由医护人员承担，实行无家属陪护或陪而不护。此种模式，要求护士对工作要有较高的情感投入［1］。护士在长期奉献的过程中被索取过多而产生极度的身心疲惫和情感耗竭综合征［2］。护士成为职业倦怠的易感、高发人群。因此，如何预防和减少护士职业倦怠的发生成为护理管理乃至卫生人力资源管理中一个重要的课题。笔者对护士职业倦怠的影响因素与干预现状进行综述，旨在为预防和降低护士群体的职业倦怠提供理论依据和参考方案。

1 职业倦怠的概念和内涵

“职业倦怠”最早出现于1974年，由美国临床心理学家弗洛登泊格提出，是指那些服务于助人行业的人们因工作时间过长、工作量过大、工作强度过高所致的一种疲惫不堪的状态。职业倦怠是个体对在工作中长期遭受到的情绪和人际关系压力的延迟反应，包括情感衰竭(EE)、人格解体(DP)和低成就感(AP)3个维度。

2 职业倦怠的现状

有调查显示［3］，在护土群体中，工作倦怠检出率为69.1%，其中，轻度倦怠达 50.4%，中度倦怠 43.8%，高度倦怠5.8%［3］。沙特阿拉伯学者2010年对多国护士职业倦怠状况的一项研究表明，55.0%的护士处于重度情感耗竭，42.0%的护士表现为重度人格解体，71.5%的护士为低个人成就感［4］。浙江理工大学心理研究所2006年首次报道，我国62.8%的护士存在轻度以上的职业倦怠，并称护士群体似乎正在遭受着一种职业病毒的袭击［5］。席明霞等［6］对长沙市级医院护士职业倦怠现状调查显示，长沙市级医院护士的职业倦怠的整体水平很高。李琳［1］采用MBI量表中文版对荆州市第一人民医院的62名护士进行调查结果显示，EE，DP和AP 3个维度中EE和DP倦怠水平显著高于常模(均P＜0.05)，AP倦怠水平显著低于常模(P＜0.01)。李永鑫等［7］对175名护理人员进行统计，工作倦怠的累积人数为121名，检出率为69.1%。

3 护士职业倦怠的影响因素

护士职业倦怠存在多方面的影响因素，但也具有特异性，每个个体都有其不同的易感性。

3.1 压力是护理工作倦怠产生的首要原因［8］由于护理人员面对的患者形形色色，面对的疾病也各有不同，这种不确定性使得护士有一种无助感，长此以往便形成职业倦怠，与李永鑫等［3］的观点一致。王书会等［9］研究表明，护士的工作压力越大，其职业倦怠感越严重，工作压力与职业倦怠是一对因果关系。

3.2 人口学特征 岑琼［5］在调查研究中发现，女性产生职业倦怠比例明显高于男性。众多研究［1，10－12］一致认为，学历越高，护士职业倦怠水平越高。另一项研究表明护理人员的年龄、工作年限与情绪衰竭、去个性化均有显著关系;41岁以上、工龄20年以上护士枯竭程度最高。高玉琴等［11］运用工作倦怠量表进行调查，通过多元分层回归分析，结果得出在年龄方面，26～35岁年龄组的护士情绪衰竭最高，而成就感相对较低。朱敏等［13］经多元回归分析结果显示，年轻护士职业倦怠程度高，其原因可能是年轻护士参加工作时间短，对职业发展前景不够乐观，比较容易对现实工作不满，个人成就感降低。骆宏等［14］的调查也显示，低工作年限的护理人员存在高职业倦怠感，提示年轻护理人员可能是职业倦怠的高发人群。高健等［15］的调查认为工作职称越高，职业倦怠程度越低;不同科室职业倦怠的水平有所差异。肖清平等［12］对医院不同科室护理人员职业倦怠进行分析得出，ICU和急诊科护理人员职业倦怠程度最高，因为ICU和急诊科都是高强度、高风险的科室，工作繁忙，急危重患者多，工作压力大、突发事件多，护理人员每天都处于高度紧张和应激状态，容易产生烦躁、焦虑情绪，从而影响身心健康而导致职业倦怠，这与国内相关研究结果一致［5－6，16－17］。儿科由于患儿病情变化快，病情易反复，患儿合作性差，且大部分是独生子女，家人对护理人员的要求高等，相对其他科室护士可能出现更大的职业压力。贺斌［10］采用LSD法对科室间进行两两比较显示，职业倦怠的个人成就感维度上，儿科护士个人成就感明显低于其他科室护士(P＜0.05)。此外，用工制度的不同也是导致护士职业倦怠的原因，伍小凡等［18］对解放军第91中心医院的320名聘用护士进行问卷调查结果显示，医院聘用护士存在严重职业倦怠，与沙莎等［19］的研究结果相同。聘用护士作为一个特殊群体，其社会地位低、继续深造的机会和晋升的机会少，因而其工作满意度降低。而肖清平等［12］的调查结果不同，该调查结果显示，正式编制护理人员与合同制护理人员职业倦怠程度差异无统计学意义。可能是因为，近年来卫生部在全国范围内开展“优质护理服务示范工程”活动，强调医院要加大经费投入，提高护理人员福利待遇，向临床一线倾斜，实行同工同酬，正式编制护理人员与合同制护理人员的收入差距正逐步缩小，增强了合同制护理人员的安全感和归属感，减轻了她们的倦怠程度。不同级别的医院护士职业倦怠的程度有所不同，肖清平等［12］，在对重庆地区综合医院护理人员职业倦怠调查中显示，三级医院护理人员职业倦怠程度高于二级医院护理人员，与代亚丽等［20］研究结果一致，这可能与三级医院护理人员的工作量和工作强度更大，工作节奏更快，护理质量的要求更高有关。

3.3 个人人格特征 人格特征是职业倦怠的一个不可忽略的影响因素，在同一工作环境中，管理、教育和经历背景相同的个体对相同的压力源通常有不同的反应［21］。有研究发现，护士职业倦怠与人格特征的精神质和神经质呈显著正相关，性格孤僻、经常焦虑的护士容易发生职业倦怠;而性格外向开朗、社会环境适应良好的护士不容易发生职业倦怠。

3.4 其他影响因素 护理人员的职业倦怠与医院领导和管理者也密切相关，领导和管理者越关心，护士职业倦怠发生率越少［8］。职业认同感［5］是指个体对所从事职业的目标、社会价值及其他因素的看法，与社会对该职业的评价与期望一致。护士职业认同感与职业倦怠呈负相关，职业认同感高的护士感知的工作压力源和工作倦怠水平越低;另外，很多调查研究［15－16，21－23］均认为薪酬福利是影响护士职业倦怠的又一个主要原因，对于具有专业技术的护理人员而言，护士的薪酬福利处于较低水平，在我国很多医院的政策对护士的利益考虑较少，护士待遇较同年资同职称的医技人员低，但随着社会的发展，患者对护理的要求不断提高，医院要求不断提高护理质量，知识需要不断更新，故要求护理人员不断加强学习，而现实中多数护士学习深造和晋升机会少，高期望值的个人价值和不相称的社会地位，极易引起护理人员的心理不平衡感，使得护士情绪低落，工作热情下降，成就感缺失，从而引起职业倦怠。社会对护理工作的不理解和缺乏尊重也是护士产生职业倦怠的重要原因，研究表明，上级、同事、家人及朋友支持可以作为护士职业倦怠的预测因素。王书会等［9］认为护士的职业倦怠和其所拥有的社会支持存在负相关，工作负担过重是另外一个影响因素，在大多数国家医师和护士之比为1∶2，而我国不少医院医护比还未达到1∶1［8］，长期超负荷的工作状态和长期紧张的脑力劳动容易导致护士职业倦怠的发生。

4 护士职业倦怠的干预措施

目前研究者［1，8，11，13，17，24，25］提出，减少护士职业倦怠的干预策略应从个体层面、医院管理者层面、社会层面等多方面进行综合干预。

4.1 对护理人员个体的干预措施 护理人员应积极培养职业价值感，深入认识护理工作的意义，充分感受自身具有大量的应对资源，如同事支持、社会支持等，且有效地运用到工作中，以减轻职业倦怠［11］。我国的研究者在降低护士职业倦怠方面进行了一些尝试，取得了一定的效果。黄蔷薇等［26］采用自我心理调控法对80名护士进行干预，通过换位思考、释放压力法、培养兴趣爱好、积极暗示、快乐饮食等方法，干预后护士EE，去DP评分较干预前有明显下降，个人成就感评分有明显提高，有统计学差异(P＜0.05)。国内学者［27］以积极心理学理论为基础的心理干预方法即心理日志法经过3个月的心理干预，使参与者学会运用积极的态度看待生活、遇见问题能积极应对处理、有效缓解职业倦怠。谢晓梅等［25］对急诊科21名护士进行共情理论知识与技能的培训，培训后护士共情能力高于培训前，护士职业倦怠感降低，差异具有统计学意义(P＜0.05)，丁焕娟等［28］应用美国心理学家埃利斯合理情绪疗法对85名护士进行了干预，实施合理情绪疗法培训后，职业倦怠检出率下降。

4.2 对管理者的干预 管理者应不断更新观念，充分利用现代管理理论，提高预见性能力，防止职业倦怠发生。当护士发生职业倦怠时，管理者应及时发现并快速采取措施，以减少职业倦怠，可实行以下几方面措施:(1)开展关于整体自我护理的培训，让护士认识职业倦怠的症状，帮助其学会个人应对技巧，如培养个人兴趣，健康的饮食、认知压力管理、社交训练等。(2)在人力资源配置、工作待遇等方面应加以改善，通过职责重组，优化配置，合理分工，高效排班，能最大限度地挖掘潜力，减轻压力，减轻倦怠［1］。(3)医院管理部门还应做好后勤保障，为护理人员创造良好的工作环境。(4)医院领导及护士长应多体谅护士，在员工职位晋升方面实行公平、公开竞争及民主、综合考评;实行规范化、人性化、细节化管理。在护士职业生涯设计方面给予适时的帮助，增强护士对护理工作的信心与专业发展的能力;缓解护士职业倦怠［29］。护理人员在没有竞争的环境下工作易产生职业倦怠，因此，恰当运用“鲶鱼效应”来影响其思想和行为，使护理人员职业倦怠程度减轻［12］。

4.3 争取社会支持 研究表明［16］，护士拥有的社会支持越多，职业倦怠表现就越少，尤其是护士长和同事的支持更能显著缓解倦怠。应适当增加护理人员编制，合理调配人员及时间，避免超负荷工作现象，减少护士的工作强度;还应加强医护之间、护患之间的交流，促进其相互理解与支持，改善人际关系［22］，最大限度地争取社会支持包括家庭、亲友、同事或社会各界(各种社会组织、团体、社区等)的物质和精神上的帮助和援助［21］。还应提高社会文化建设的高度，大力提倡尊重护士，营造尊重护理职业的良好社会氛围，切实提高护士的社会地位。建设互相支持和帮助的护理团队，增强护士对工作单位的归属感，为其提供稳固的社会支持资源［30］。医院应充分利用媒体，加强对护理工作的正面宣传，增加患者及家属对护士工作的了解，增强社会对护理工作的认同和理解［16］。众多学者［31－33］还提出激励化管理理念，可采取激励管理法，包括物质激励、责任激励、精神激励、形象激励;培养“榜样护士”［31］，使其他护士产生紧迫感，激发斗志，消除倦怠。田亚茹［33］认为管理者越支持护理工作，组织授予护士的权力越大，个体的自主决策性越强，倦怠水平就越低。因此，管理者及组织应适当授予护士适度的自主权以缓解职业倦怠水平。

5 小结

护理人员与患者的接触最直接、最密切，护理工作涉及患者就医过程的各个环节，在保障医疗质量、促进医患和谐等方面发挥着十分重要的作用［34］，但目前，我国很多医院存在护士人力配备不足，对护士重使用轻培养的问题［31］，忽视护士渴望发展提高的心理需求，加之医护之间巨大的福利差别，使护士感到职业前景暗淡、自身价值得不到体现、工作无成就感，造成护士对工作的消极，导致职业倦怠，高度的工作倦怠不仅影响护士自身的身心健康，还会影响护理工作质量，直接影响医院的经济和社会效益［35］。鉴于此，对护士职业倦怠进行早期的干预尤为重要。因此在今后的工作中，在护士职业倦怠的影响因素已经明确的情况下，可以通过制订个体化的方案来探讨有效的降低护理人员职业倦怠的干预方案。

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