脑卒中偏瘫患者早期康复护理的研究进展

陈超婕

当前，脑卒中已经成为我国第一位病残性以及第二位病死性疾病［1］。据报道，我国脑卒中每年新发病例约200万人，每年死于脑卒中超过150万人，脑卒中后存活者约有600～700万人。在存活的患者中，约75%～80%会留有不同程度的残疾，其中重度残疾超过40%，约有1/4～1/3可能在2～5年内复发［2］。随着近年我国居民生活水平的提高和生活方式的改变，脑卒中人群发病率还在不断上升，脑卒中已严重影响患者的生活质量，给个人、家庭和社会带来沉重负担。如何减轻患者功能障碍，促进患者功能的恢复，提高其生活质量，是广大医务工作者关注的重点问题。近年来，许多临床工作者对脑卒中偏瘫患者的康复护理进行了深入研究，通过对其早期采取各种康复护理措施，使患者最大限度地康复，重返社会。现将对脑卒中偏瘫患者早期康复护理的研究进展综述如下。

1 早期康复时间的选择

大量临床康复实践表明，早期康复护理有助于改善脑卒中患者受损的功能，减轻残疾的程度，提高其生活质量［3］。为了避免过早的主动活动使得原发的神经病学疾患加重，影响受损功能的改善，通常主张在生命体征稳定48 h后、原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下开始进行康复治疗(脑出血患者脑水肿程度相对较重，一般主张发病后1～2周、病情稳定后开始进行康复治疗)［3］。Diserens［4］则认为，对于大部分脑卒中患者，早期进行康复活动的时间应在脑卒中发病后1～3 d内。Matsui等［5］认为在脑卒中确诊后的3 d内开始均视为早期康复。虽然临床上对首次脑卒中患者进行早期康复时间的选择还没有制定统一的标准，但在目前，一般认为早期康复护理介入的最佳时间为患者生命体征稳定，神经学症状不再进展后的48～72 h。

2 评定方法

对脑卒中患者进行功能障碍的康复评定是制定康复护理治疗方案、实施康复护理的基础，选用合适、国际通用的卒中康复评定量表，便于国内外康复学者互相交流［6］。脑损伤严重程度的评定常用格拉斯哥昏迷量表(GCS)、脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准、美国卫生研究院脑卒中评分表(NIHSS)［3］;痉挛状态的评定量表常用Ashworth量表的改良版;运动功能评定常用美国运动治疗师Signe Brunnstrom提出的卒中后肢体功能恢复的6个阶段划分法即Brunnstrom运动功能评定方法、简化Fugl－Meyer运动功能评分法、上田评定法、卒中患者运动评估量表(MAS)评定法等;日常生活活动常用Barthel指数(Barthel index，BI)、功能独立性量表(function independent measure，FIM);生活质量(quality of life，QOL)评定常用的量表有生活满意度量表、WHO－QOL100和健康状况调查问卷(SF－36)等。

3 康复治疗的理论基础

3.1 大脑的可塑性［7］科学研究发现，我们的行为和环境可能造成大脑的重大结构改变或者职能改变，即使是我们的思维本身都能重塑大脑。神经形成(诞生新的神经细胞)是成年人大脑的正常过程。但不是所有的神经元都能存活下来，大多数新生神经元都会死亡，为了存活，新生的细胞需要营养以及与其他成熟神经元细胞进行连接。科学研究已确认了神经形成的影响要素，无论是精神的还是物理的大脑锻炼，都能够增加新生神经元的存活能力。从1930年Bach提出脑的可塑性理论至今，有关脑可塑性的理论有替代论、远隔功能抑制论、神经发芽论、突触功能调整论、神经再生微环境变化论，这些理论各有侧重地阐述了大脑损伤后功能恢复可能的机制，为脑卒中后的治疗和康复奠定了理论基础。

3.2 功能代偿理论［8］脑是人体最高级的功能单位，具有很强的适应能力，能在结构和功能上修改自身以适应新的现实的能力称为代偿。随着基础研究的发展，目前认为代偿机制有以下几个方面:同侧支配代偿、大脑半球间联络代偿、次要或协同神经代偿、功能豁免代偿以及闲置细胞及通路代偿等。

4 康复护理措施

4.1 物理疗法 包括物理疗法(如电疗，光疗，冷热疗法等)和运动疗法(如Brunnstrom技术、Bobath技术、运动疗法等)。姜稳妮等［9－10］研究结果表明肌电生物反馈治疗有助于明显改善偏瘫患者上肢功能。王敏等［11］将108例脑卒中恢复期患者随机分为治疗组与对照组各54例，治疗组选用超声波治疗，配合良肢位的摆放;对照组仅采用良肢位的摆放，治疗4周后比较2组疗效，研究结果表明超声波治疗结合良肢位的摆放可改善脑卒中后肢体功能障碍。Chen等［12］研究结果表明，热刺激疗法结合其他物理、化学疗法可以快速提高脑卒中后肢体功能。Kawahira等［13］将23例脑卒中患者交叉试验设计为A、B两组，分别接受神经诱发运动训练和常规康复训练，结果表明，首先接受神经诱发运动训练的患者能够大大提高患侧肢体的功能恢复。物理治疗是脑卒中后早期康复护理的重要组成部分，虽然应用于临床的报道较多，且效果明确，但迄今为止尚未发现有研究报道明确的最优物理治疗模式，有待进一步的实验性研究和循证医学研究提供线索与证据。

4.2 作业疗法 作业治疗是脑卒中患者早期康复护理治疗的一部分，目的在于帮助患者达到最佳功能水平和日常生活各个方面最大程度的独立，提高其在工作及日常活动中的独立能力。Legg L等［14］在有关作业治疗的1258例脑卒中患者进行分析，结果表明作业治疗可以明显改善脑卒中后患者ADL水平，并且降低这些患者病情恶化的风险，每个脑卒中患者都可以尝试作业疗法。邸叶青等［15］将40例脑卒中患者随机分为作业组和对照组各20例，均配合运动疗法，包括主被动运动、运动想象等。作业组增加作业疗法，主要内容为上肢控制能力、关节活动度及精细动作训练。结果显示，作业组在介入训练2周后FMA评分持续上升，8周时评分＞4周＞2周;对照组在训练4周后FMA评分开始上升，作业组在各训练时间段FMA评分均高于对照组。作业疗法应用于临床的效果已得到国内外大多数学者的认同，但何时进行作业治疗，实施作业治疗的频次和具体标准等尚未有统一的结论。

4.3 语言疗法 国内外的研究表明，脑卒中后失语症患者进行早期规范的语言治疗是有效的。Brady等［16］对脑卒中后有关语言治疗的39个随机对照试验进行了系统分析，结果表明，对脑卒中后失语症患者进行语言治疗可以提高理解和表达的言语能力。但其中某些随机对照试验证据较弱，也无足够的证据证明某一种特定的语言治疗模式是最有效的。常静玲等［17］将49例患者随机分为治疗组27例和对照组22例。治疗组采用针刺加语言康复训练治疗，对照组采用单纯语言康复训练治疗。治疗3个月后，在听、理解、说、出声读、听写、描写方面，治疗组的疗效均优于对照组。田丽［18］将45例脑卒中后失语患者入选临床对照研究，同意语言治疗的25例患者组成治疗组，并随机分为高强度组13例和中等强度治疗组12例，高强度组接受每次30 min，每天2次，每周5 d，持续4周的语言治疗，并在治疗结束4周后随访;中等强度组接受每次30 min，每天1次，每周5 d，持续8周的语言治疗。另外20例不做语言康复训练的患者为对照组。结果显示早期无论是高强度还是中等强度的语言治疗均能明显提高脑卒中后失语患者的语言功能。目前，临床上对语言疗法应该何时进行、持续多长时间、治疗的强度尚未达成一致，仍有待进一步的研究。

4.4 音乐疗法 音乐方法对治疗焦虑、失眠、降低血压、缓解痴呆症状等有良好效果。近年来，音乐疗法已被广泛应用于脑卒中患者的康复护理中。刘艳萍等［19］将90例脑卒中痉挛性偏瘫患者随机分成治疗组和对照组各45例，两组患者均常规行药物治疗，治疗组增加运动疗法和音乐干预，结果显示音乐干预结合运动疗法可改善脑卒中后痉挛性瘫痪患者的运动功能，降低肌张力。Rodriguez－Fornells A等［20］研究表明，音乐疗法对脑卒中患者的康复治疗是有效的，音乐可以直接作用于听觉运动神经网络，在fMRI上显示，接受音乐支持疗法患者的听觉运动中枢网络连通较对照组明显活跃。结果表明对提高脑卒中患者肢体运动、认知等功能有明确疗效。目前，越来越多的研究者关注音乐疗法在脑卒中患者康复护理中的应用，但这种新疗法在许多方面尚未成熟，如评价方法、音乐选择无统一标准，作用的神经机制尚未明确等，仍需更进一步的研究探讨。

4.5 心理干预 脑卒中患者早期意识恢复后，除因脑损害而致躯体障碍外，多数还伴有不同程度的不良心理反应，这些心理问题极大地影响患者生理、心理康复及生活质量。脑卒中患者因突然瘫痪、失语、吞咽困难、卧床不起，同时由于缺乏脑卒中相关康复知识，表现为抑郁、焦虑、恐惧、易伤感、易激惹、依赖心理增强、拒绝康复训练等。袁勇等［21］研究显示，心理和人文关怀可以显著改善脑卒中后抑郁症状，对患者肢体功能的恢复有显著促进作用。多对患者进行表扬和鼓励，使其获得尊重和认可，增强自信心，可以调动患者的愉快情绪，使其主动参与到康复训练中。当前，越来越多的临床医务工作者对脑卒中后的心理干预进行了相关研究，均证实了积极的心理干预可以明显促进脑卒中患者的康复。但如何进行个性化心理干预，如何详细的量化评价、实施及心理干预人员的培训等，仍有待进一步的研究。

4.6 卒中单元 卒中单元是一种针对卒中患者建立的新的病房管理模式、提高疗效的系统。它是由临床医师、康复师、理疗师、专业护士及社会工作者等组成。卒中单元能为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。最终目标是使患者获得更好临床效果［22］。目前，国内外对卒中单元中康复护理措施也有较多研究，但卒中单元的建设还是理论大于实践，尤其是在国内，仅仅在部分医院内做试点，尚需进一步的努力。

5 小结

综上所述，国内外学者对脑卒中偏瘫患者的康复护理做了系统的、大量的研究，都证明了卒中后早期进行康复训练的重要性。早期康复护理作为脑卒中患者治疗的一部分，要把握好治疗的时机，遵循规范的治疗模式，选择合适的康复护理措施，以促进脑卒中患者各项功能最大限度地恢复。但仍存在许多尚需要解决的问题或争议，如早期康复开始的最佳时机、内容，康复护理治疗的明确机理及各种康复护理措施实施时机、强度、持续时间、疗效评估等客观标准尚无统一观点。今后应加强这方面的符合循证医学要求的临床研究工作，为患者建立完整的、规范化的康复体系。

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