食管癌术后护理新进展

2013-08-15周玉玲

护理实践与研究 2013年19期

周玉玲

我国是世界上食管癌高发地区之一，有明显的地域差异，手术是食管癌治疗的首要选择。1913年，世界上第1例食管癌切除手术成功实施，在我国第1例食管癌手术于1940年由吴英恺教授完成。经过多年的不断进步，食管癌外科治疗在手术切除率、手术并发症或死亡率方面均取得了理想的效果［1］。食管癌外科护理随着外科治疗的不断进步而发展，现将其护理进展综述如下。

1 胃管置入方法

1.1 饮水法患者取坐位或半卧位，插胃管前，口里含适量温开水(约20 ml)，当胃管过鼻腔有落空感后，指导患者将口中的温开水分次咽下，随患者的吞咽动作顺势下插至合适长度［2］。此方法操作简单，易于掌握，还能准确判断胃管是否插入胃内［3］。

1.2 快速法当胃管插入10～12 cm达咽部时，不做吞咽动作，憋住气，术者快速将胃管送入胃内，此法不做吞咽动作，可避免术者插管与患者吞咽动作不协调造成的进管困难［4］。

1.3 缓慢法与护士配合较好的患者宜用此法，因插管速度慢，用力小，吞咽动作与操作送管动作易于配合一致，更能体现人性化服务。

1.4 利多卡因胶浆法付桂珍等［5］报道，用利多卡因胶浆代替石蜡油作为润滑剂，在胃管通过咽喉部时，对神经起到麻醉作用，可大大减轻患者的痛苦。

2 胃管固定方法

2.1 传统胃管固定法用两条医用胶布交叉固定，应用胶布的黏性来固定胃管，其黏性易受气候、时间、患者的活动度、胃管的清洁度等因素的影响，易导致胃管脱落［6］。

2.2 改进的固定方法

2.2.1 宽胶布鼻贴固定法张海敏等［7］的蝶形固定法，选择大小合适的胶布，剪成蝶形，用蝶形胶布的一端粘贴于鼻翼，中间及另一端的胶布纵行固定于胃管。叶向红等［8］取7 cm×3 cm的抗过敏透气弹性胶布，延纵向正中剪开4 cm，修边至美观，未剪开的一端粘贴固定于整个鼻部，剪开的两条沿胃管在鼻孔处分别按顺时针及逆时针方向螺旋形缠绕数圈固定。两种宽胶布鼻贴固定法中，叶向红等胃管分叉交织固定法因其美观更能被患者接受。

2.2.2 系带法董桂平［9］用棉细绳，打一个活结，套在胃管近鼻前，系带绕颅后打结固定。莫卫华［10］对系带法加以改良，将棉绳穿入两条小胶管中，中间系在胃管上，插入胃管后将棉绳向后拉紧，经过两耳上缘，在枕后或耳后打结固定。

2.2.3 通气胶带固定法我科多使用3 M微孔通气胶带，采用T型、Y型或工型固定，具有简单、方便、牢固、美观、舒适的优点。

2.3 改进后的固定方法与传统方法比较纵向比较:改进后的固定方法在牢固性、舒适性上都优于传统方法。横向比较:系带法在牢固性、舒适性上均不如宽胶布鼻贴固定法，但改良后的系带法即棉绳胶管法其舒适性较系带法得到了改善，适用于对宽胶布过敏的病人。

3 肠内营养支持

只要提供不低于总热卡20%的肠内营养，就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道菌群移位［11］。(1)能量的计算。依据BEE公式计算，计算结果乘以1.25［12］。肠内营养不足部分由静脉途径补充。(2)营养管的位置。由术者在术中直接将营养管置放于曲氏韧带以下15～20 cm或远端吻合口以远30 cm［13］。(3)营养液选用瑞素、能全力、安素粉、自制匀浆膳等。(4)营养液开始时间。小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后6 h即恢复正常［14］，是早期开始小肠内营养支持的理论依据。有报道［15］术后6～8 h鼻饲开始，第5天经口进流质饮食，第7天改半流质饮食。一般是术后20～24 h开始肠内营养。开始速度宜慢，滴速为20～40滴/h，逐渐增加滴速至患者所能耐受量，但最快滴速不超过125 ml/h［16］。(5)营养液温度控制在37～40℃。(6)正确体位。半卧位，床头角度≥30°［14］。(7)预防堵管。间断推注营养液者前后都要用20 ml温开水冲洗管道，连续滴入者每隔4 h用20 ml温开水冲洗1次，预防堵管。每次给予营养液前应检查胃潴留情况，胃内残留量＞100 ml，应暂停2～8 h，并给予胃动力药，增加胃肠蠕动［16］。(8)营养液的保存。营养液应遵循无菌原则配置，使用的无菌容器和管道，每天更换。配好的制剂室温下保存不超过 8 h，4℃冰箱保存不超过 24 h［14］。

4 术后常见并发症的护理

4.1 心律失常王建立［17］报道食管癌术后心律失常发生率为38.9%。

4.1.1 发生心律失常的常见原因 (1)低氧血症。有文献报道［18］，当氧饱和度＜90%，诱发窦性心动过速、心房颤动、室上性心动过速。(2)与手术时间和术后时间有关。手术后1～2 d，患者血中肾上腺素及去甲肾上腺素水平较前提高，使心肌自律性和应激性增高，术后1～2 d最易发生心律失常。麻醉及手术时间过长是术后易发生心律失常的高危因素。(3)年龄和基础心脏疾病。年龄＞60岁以上发生心律失常明显增加［19，20］。(4)电解质紊乱。术中失血、术后禁食等均可导致低血钾及低血镁。输入过多库血，可导致高血钾的发生。(5)神经内分泌系统紊乱。由于手术创伤大、手术操作直接刺激及迷走神经切断造成交感神经功能亢进，加上术后疼痛、焦虑导致交感神经紧张性增高，释放大量的儿茶酚胺，可导致严重的心律失常。

4.1.2 心律失常的护理干预 (1)密切观察心电监测的变化。护士应掌握心电图的相关知识，认真仔细观察心电图的变化，积极预见可能发生的心律失常，尽早发现其原因及诱因，做到早发现、早治疗。观察心率失常有无合并心功能不全、低血压、发热等诱因非常重要。快速房颤、阵发性室上速是较严重的心律失常，应用洋地黄治疗时应密切观察心率变化。在处理心律失常的同时积极找出原因进行处理，防止病情发展。(2)维持水、电解质平衡。对年老体弱、有心肺基础病、手术时间长的患者，液体应24 h均衡输入，注意尿量，保持出入平衡，及时补充钾、镁等电解质。(3)纠正低氧血症。全麻及血压平稳后改半卧位，定时扶病人坐起、拍背，鼓励有效的咳嗽、咳痰，根据血氧饱和度、血气分析，调整吸入氧浓度。对不能有效咳痰者，可纤维支气管镜吸痰，必要时行气管切开、呼吸机辅助呼吸。(4)心理护理。了解患者的心理需要，鼓励家属给患者提供更多的亲情、照顾。(5)饮食。食管－胃吻合后，胃被拉入胸腔，使心肺受压，故应少量多餐。预防胃膨胀后压迫心脏导致的心律失常［21］。

4.2 呼吸衰竭

4.2.1 发生呼吸衰竭的常见原因 (1)老年病人的肺功能低下。(2)开胸手术破坏了胸廓的完整性，肋间肌和膈肌的切开，使肺的通气泵使用严重受损。(3)术中对肺较长时间的挤压、牵拉所造成的损伤。(4)术后迷走神经功能亢进，引起气管、支气管黏膜腺体分泌增多。(5)切口疼痛、虚弱无力致咳嗽无力［21］。

4.2.2 机械通气的护理 (1)加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅。鼓励或协助患者及时排出呼吸道分泌物，吸痰前给纯氧2～3 min，吸痰时动作要轻柔、旋转、上提，避免上下抽吸。吸痰管插入的长度要超过外套管的1/3，便于吸净气管内的分泌物。每次吸痰不超过15 s，吸痰后再给纯氧2～3 min，使患者血氧饱和度迅速回升。做好气道湿化，呼吸机加温32～35℃，持续气管内滴入湿化液250 ml/d。(2)呼吸机参数的设置与调整。根据病情设置呼吸模式，自主呼吸消失、严重人机对抗者，选用A/C模式，其余选用SIMV﹢PEEP。呼吸机参数:呼吸衰竭早期，氧浓度100%，缺氧纠正后逐渐降到60%，潮气量6～10 ml/kg，呼吸频率14～20次/min，吸呼比为1:1.5～1:2.5，PEEP 一般为5～10 cmH2O，不得超过15 cmH2O。根据血气分析结果，调整参数。长时间机械通气患者撤机困难加大，撤机的成功率降低，病死率高。(3)设置呼吸机报警上下限，及时正确处理呼吸机报警。气道压过高报警原因是痰液阻塞、管道积水、人机对抗、管道打折、扭曲。气道压过低报警原因是气囊漏气、管道脱落。(4)加强营养支持、严格无菌操作，积极治疗肺部感染。做好护患沟通，减少医疗纠纷。

4.3 吻合口瘘

4.3.1 发生吻合口瘘的原因吻合口瘘是术后最严重、最主要的并发症之一，特别是胸内吻合口瘘，国内文献报道死亡率高达35.7% ～50%［22］。发生吻合口瘘的原因主要与手术技巧有关，其次是吻合口周围感染、低蛋白血症、进食不当等［23］。

4.3.2 吻合口瘘治疗根据吻合口瘘发生的时间、部位、瘘口大小及全身情况，采取手术修补瘘口、保守治疗、介入治疗。保守治疗有二管法、三管法［24］、新三管法［25］。介入治疗放置食管支架、改良带膜支架置入治疗食管癌术后胸内吻合口瘘。

4.3.3 护理干预 (1)密切观察病情变化。尽早发现吻合口瘘的症状，重视患者的主诉。及时评价治疗护理的有效性。应注意体温的变化及患者的精神状态。当患者出现体温升高、精神萎靡、胸腔引流出黄色浑浊液体或患者主诉胸腔疼痛时应高度怀疑吻合口瘘的发生。(2)保持引流管在位通畅，减轻全身中毒症状。新三管法方便、实用，患者痛苦小、费用低。在透视下经鼻置入的空肠营养管、瘘管引流管应立即贴好标识，以免混淆，因为两管的功用完全不同，空肠营养管用来给予营养，而瘘管引流管则用来冲洗脓腔。每班交接外露长度。瘘管引流管用生理盐水500 ml+庆大霉素8万U+0.5%灭滴灵250～500 ml缓慢冲洗，观察胃肠减压、胸管引流液的色、质、量。及时调整瘘管引流管的位置，使其下端始终位于脓腔的下壁，逐渐外撤导管，直至脓腔闭合将引流管完全拔出。(3)营养支持。根据实验室检查结果，及时补充白蛋白、新鲜血液。空肠营养管鼻饲时一是要保持餐具的清洁、温度在40℃左右，逐渐增加量;二是注意肠道耐受情况，每日检测1次血糖、电解质。(4)抗感染治疗。选用2～3种敏感抗生素控制感染，根据药物的半衰期准确给药，注意副作用、不良反应、机会性感染。(5)基础护理。手术创伤、感染、高热等均可导致患者免疫力的下降，应做好口腔护理、床上洗头、床上擦浴，提高舒适度。采取有效措施，预防压疮的发生。保持口腔里的正常菌群和酸碱度，消除异味感。总之通过积极的抗感染、充分引流、高营养支持、纠正水电解质平衡等治疗或对适合条件的胸内吻合口进行手术修补，都是降低病死率、挽救患者生命的有效方法。

5 微创手术治疗食管癌护理

胸腹腔镜下行食管癌根治术是借助高清晰度电视显像系统，经胸、腹壁微小切口完成胸腹腔内各种操作的一种微创手术方法，具有疼痛轻、创伤小，离床活动时间早、胃肠道恢复时间快、术后平均住院日短等优点［26，27］。

5.1 呼吸道、肠道准备常规护理与开胸手术相同，但手术准备皮肤范围更大，头颈部、右侧胸部，过对侧腋前线后过背正中线，包括两侧腋下。对脐部有特别的要求即彻底清除脐内污垢，对浅型较清洁的脐孔予松节油棉棒、酒精棉棒擦拭清洁，对于深型脐孔污垢较多者，石蜡油棉球浸泡10 min，污垢软化后用松节油棉棒、酒精棉棒清除。

5.2 胸腹腔镜手术的并发症 (1)皮下气肿。出现广泛的皮下气肿，患者取半卧位，如轻度可用双手轻压皮肤，并将皮下气体引向引流管切口处以助气体排出，严重者，行皮下穿刺排气。(2)内脏损伤。术中不易发现，术后多表现腹膜炎症状。(3)穿刺孔出血。无需特殊处理，向患者耐心解释，及时换药，1～2 d即可消失。(4)高碳酸血症。确保吸氧通畅，延长吸氧时间，促进CO2排出。(5)肩颈部疼痛、腹胀。采取头高脚低位，臀部高于胸部，使残留的CO2移向下半身，缓解肩颈部疼痛，术后多活动。(6)肺泡漏气。轻的不需处理，重者需再次手术治疗。(7)静脉血栓。发生时间为3 d左右，禁止下肢静脉补液，正确活动双下肢。

6 是否留置胃肠减压管

食管癌术后是否常规预防性放置胃肠减压管一直存在争议，传统观念认为，应常规放置胃肠减压管吸出过多胃液，减少胃液腐蚀吻合口，降低吻合口瘘发生率。郭庆凤等［15］研究33例食管癌术后患者均未放置胃管并早期给予肠内营养，切口感染、肺部感染、吻合口瘘等并发症发生率没有增加。说明食管癌患者术后不留置胃肠减压管是安全可行的［15］。是否留置胃肠减压管还没有最后的定论，需要大规模的不同人种间的随机对照试验来得出结论。

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