气管切开术后患者下呼吸道感染原因分析及护理对策

郭秀平，张浩明

气管切开置管是解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅、清除呼吸道分泌物、进行辅助呼吸的有效途径［1]。ICU患者昏迷时间长，呼吸道内分泌物往往较多，为保持呼吸道通畅，应及时有效地清除呼吸道分泌物，提高血氧饱和度。笔者分析了2009年12月至2011年12月12例患者气管切开后发生肺部感染的原因，并实施相应护理，效果满意。现报告如下。

1 临床资料

本组48例，男33例，女15例;年龄18～87岁，平均52岁;其中，重型颅脑损伤22例，脑出血19例，心脏骤停后缺血缺氧性脑损伤7例;住院时间为36～118 d;均行气管切开后呼吸机辅助呼吸，留置胃管尿管，住院期间有12例发生肺部感染，均通过气管切口感染，经痰培养和血液培养获得病原菌种类:鲍曼不动杆菌4例(33.3%)，肺炎链球菌3例(25.0%)，耐甲氧西林葡萄球菌2例(16.7%)，铜绿假单胞菌1例(8.3%)，溶血性链球菌1例(8.3%)，洋葱伯克霍尔德菌1 例(8.3%)。

2 结果

经过针对性的护理后，12例患者的肺部感染情况均得到控制，无1例因感染而死亡。

3 原因分析

3.1 呼吸道防御机能受损 气管切开术后，患者上呼吸道直接与外界相通，加温湿化过滤清洁作用消失，细菌容易进入呼吸道，ICU患者病情危重，大部分患者处于昏迷状态，保护性咳嗽反射减弱或消失，加之病情危重，需要长期卧床，各种抵抗力下降，导致呼吸道清除细菌的能力降低，若呼吸道湿化不充分，黏膜干燥，分泌物易结成痰痂，成为感染源［2]。

3.2 胃内容物反流和呼吸机的使用 气管切开后由于吸痰等刺激容易导致胃内容物反流至气管内，增加了患者肺部感染的机会，呼吸机的使用也容易导致呼吸机相关性肺炎的发生。

3.3 护士无菌观念不强 护士在进行吸痰及切口换药等护理操作时未能严格执行无菌操作原则;对于使用金属套管的患者，护士对气管内管的清洗和消毒不够彻底，也是造成肺部感染的主要原因。

3.4 ICU病房环境污染 ICU是院内感染的高发区，也是细菌高度耐药区域。患者病情重，病种复杂，感染的患者相对集中，易感性增加，易发生交叉感染;室内空气不流通、空气消毒设备不合格也会增加肺部感染的机会。

4 护理对策

4.1 加强ICU病房环境管理 ICU病房是个相对封闭的区域，有条件时最好设置为层流病房;尽量减少家属的探视，应将进入ICU的人员减至最少;病室温度控制在20～22℃，湿度为50% ～60%;室内安装空气消毒净化机，每天进行2次空气消毒净化;室内采用湿式清扫;地面每日用含有效氯500 mg/L的消毒液拖擦2次，如有血液、体液污染则用含有效氯1000～2000 mg/L的消毒液拖擦，定期进行物体表面及空气细菌培养，严格控制菌落数(空气＜200 cfu/m3，手和物体表面 ＜5 cfu/cm2)。

4.2 气管套管的管理 对使用金属气管套管者，根据患者的痰液量、黏稠度、呼吸情况，每4～6 h彻底清洗消毒内套管1次，严格执行无菌操作。

4.3 气管切口的护理 气管切口局部的敷料可以避免外套管与颈部皮肤直接接触，应保持清洁干燥，每天更换2次，每次更换时用碘伏消毒切口周围皮肤直径5 cm以上，敷料被分泌物或血液污染时要及时更换。

4.4 体位的管理 对于气管切开的患者，若无禁忌，常规抬高床头30°～45°，有利于患者的呼吸，同时可预防和减少坠积性肺炎。

4.5 掌握正确的吸痰技巧 (1)正确选用吸痰管。选用一次性吸痰管，硬度应适中，过软易被负压吸扁而影响吸痰，过硬则易损伤黏膜，吸痰管的外径不应超过气管套管内径的1/2，吸痰管过粗会影响患者通气，过细则吸痰不畅，成人一般用10～12号吸痰管［3]，严禁吸痰管重复使用。(2)采用特殊的排痰方法。ICU患者需要长期卧床，肺活量减少，肺部塌陷，严重影响通气功能，直接影响痰液排出，增加肺部感染的发生率。根据以上特点，在吸痰前尽量先为患者行胸部物理治疗3～5 min，如叩背、胸部按摩，目的是通过增加胸腔压力，改善患者肺部的通气功能，以促进痰液排出同时。及时有效地吸痰是保证呼吸道通畅的重要方法之一，进行适时吸痰，即非定时吸痰，可减少吸痰的频率，延长吸痰的间隔时间，在痰液增多需要吸痰时吸痰，能更有效地清除患者呼吸道的分泌物。吸痰时将吸痰管自下向上慢慢移动，并左右旋转，保证能有效吸痰，每次吸痰时间要少于15 s，每轮吸引最多不超过2次。(3)呼吸道湿化。气管切开后，呼吸道湿化及排痰能力减弱，易导致人工呼吸道内痰痂形成，甚至堵塞气道，气道湿化不足及机体抗感染能力下降等因素易导致肺部感染等并发症的发生［4]。因此，做好有效的气道湿化十分重要，除用2层无菌生理盐水纱布覆盖于气管套管口外，每2 h在气道内缓缓滴入2～5 ml湿化液，或根据痰液黏稠度使用微量注射泵持续泵入湿化液(2～8 ml/h)，必要时予雾化吸入(2～4次/d)。

4.6 加强无菌操作观念 气管切开患者吸痰用物(负压吸引瓶、吸中引管)每4 h更换1次，护士在为患者吸痰时严格执行无菌操作原则，口腔和鼻腔用过的吸痰管严禁进入呼吸道。

4.7 预防食物反流误入气管 在气管切开术后1～3 d尽量不选择鼻饲，而要选择静脉营养支持。在鼻饲前应彻底吸痰，鼻饲后1 h内尽量不吸痰，鼻饲前要确认胃管在胃内，鼻饲时患者头胸部抬高30°～45°，鼻饲后保留体位30～60 min，有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，行肠内营养泵入时要严格控制泵入速度，每6 h检查1次胃肠内鼻饲饮食残留量，若超过200 ml，应暂时停止鼻饲或肠内营养泵入，可有效地减少或避免食物反流与误吸，减少下呼吸道感染的机会。

5 结论

气管切开术可改善各种原因造成的呼吸困难，减轻危重患者呼吸道阻力及通气无效腔，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，是临床上抢救各种危重患者生命的重要手段之一，但气管切开后切口暴露在空气中易受细菌感染，尤其是处于昏迷状态的ICU患者保护性咳嗽反射减弱或消失，增加了下呼吸道感染的机会。在临床护理过程中要加强预防感染的意识，严格无菌操作，掌握正确的吸痰技巧，重视内套管的消毒和切口护理，对预防和减少气管切开术后下呼吸道感染的发生起到重要作用。

［1] 周秀华.急危重症护理学［M] .北京:人民卫生出版社，2006:188.

［2] 郑雯，任玲，叶和清，等.神经外科气管切开患者肺部医院感染的分析［J] .徐州医学院学报，2004，24(2):175-177.

［3] 何秀曼，许倩茹.非定时吸痰技术及护理对气管切开患者的影响［J] .护士进修杂志，2008，23(4):335-336.

［4] 王萍.气管切开患者护理的进展［J] .中华护理杂志，2006，41(6):556.