中青年高血压药物治疗进展

刘文澜

流行病学资料表明，中国现有高血压患者近2亿，近10年高血压发病呈年轻化趋势［1］，中青年高血压患者占全部高血压患者的34%，其增高趋势比老年人更为明显［2］。中青年高血压病因复杂，体内很多系统与血压的调节有密切关系，抗高血压药物可以作用于影响血压调节的任一环节，而使血压下降。现对中青年高血压药物治疗进展做一阐述。

1 中青年高血压的特点

1.1 临床症状 中青年高血压无临床症状或症状不明显的临界高血压为多，体检发现高血压患者和无症状高血压患者比例也都偏高，随着社会发展，中青年普遍存在工作压力过大、劳动时间过长、精神紧张等因素，血压变化可无明显规律［3］。

1.2 血压变化 中青年高血压以舒张压增高为主，收缩压轻度升高或正常，但舒张压可能会明显增高，脉压小。中青年人大动脉弹性好，能缓解动脉壁压力，故收缩压升高不明显;但是不良的生活方式使交感神经系统经常维持较高兴奋状态，儿茶酚胺等内分泌因子持续增高，直接或间接使中小动脉血管收缩，而外周阻力未减轻血压升高，舒张压升高明显［4］。

1.3 性别特点 中青年高血压男性为主，女性发病率低，可能与女性体内雌激素调节体内脂肪代谢，抑制血小板聚集，抑制应激及机械损伤所致的血管内膜增殖［5］有关;并与高血压家族史也有很大关系。男性多的原因可能与男性的不良生活方式有关，如吸烟、饮酒、高盐饮食、缺乏运动、肥胖、精神过度紧张等。

1.4 知晓率、治疗率、控制率低［6］大多数中青年高血压血压变化无明显规律，早期表现呈隐蔽性，常无症状，多在体检中发现;部分患者健康理念缺乏，对高血压的危害性认识不足，认为无症状就没问题，即便知道自己血压高，也不治疗。另外，用药依从性差，中青年人生活不规律，白天忙工作，晚间忙应酬，即使用药治疗，也难长期坚持。导致高血压的治疗、控制不甚理想。

2 中青年高血压药物治疗

2.1 治疗目标 高血压的治疗目标要因人而异，对于年轻患者，治疗目标是预防疾病进展，使结构损伤得到逆转。

2.1.1 血压达标，尽量减少高血压引起的不适症状，提高生活质量;根据国内外高血压最新的指南精神［7］，中青年高血压患者血压应降至130/85mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下;合并有靶器官损害和 (或)糖尿病时，血压应降至130/80 mmHg以下;高血压合并肾功能不全、尿蛋白超过1g/24h，至少应将血压降至130/80mmHg、甚至125/75mmHg以下。

2.1.2 最大限度地降低心脑血管疾病发病和死亡的总危险［8］。

2.2 治疗原则 降压药物应用应遵循以下4项原则［8］，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。

2.2.1 小剂量用药:从最小有效剂量开始，以减少不良反应的发生，如降压有效但血压控制仍不理想，可视情况逐渐加量以获得最佳的疗效。

2.2.2 优先选择长效制剂:使用1次/d、24h有效的长效制剂，以保证24h内稳定降压，这样有助于防止靶器官损害，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。这类制剂还可大大增加治疗的依从性，便于患者坚持规律性用药。

2.2.3 联合用药:单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量，而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗，这样有助于提高降压效果而不增加不良反应。

2.2.4 个体化:根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。

2.3 降压药物的选择 《中国高血压防治指南》(2010修订版)推荐［8］钙离子拮抗剂 (CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 (ARB)、利尿剂和受体阻滞剂5类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。此外，β-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。这些药物均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药，单药或联合治疗［8］。

2.3.1 CCB:CCB分为二氢吡啶类 (硝苯地平、氨氯地平)和非二氢吡啶类 (地尔硫卓艹和维拉帕米)两类。二氢吡啶类降压作用强，有加快心率的作用，适用于心率慢的高血压患者;对周围血管有高度选择性CCB，可改善左室收缩功能［9］，长效CCB对中青年原发性高血压患者效果明显［10］，而非二氢吡啶类降压作用较低，但可减慢心率，适用于伴有快速性心律失常的高血压患者;妊娠高血压慎用。

2.3.2 ACEI:ACEI作用机制是抑制血管紧张素转换酶，阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。近年来发展最为迅速的一类药物，ACEI降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响，能有效降低心力衰竭患者病死率［8］，尤其适合于伴有糖尿病、心力衰竭的高血压患者。可作为中青年高血压的首选药［11］，妊娠高血压禁用。

2.3.3 ARB:ARB主要有氯沙坦和缬沙坦，不良反应小，降压平稳，除妊娠高血压外，适用于各期高血压;缬沙坦、厄贝沙坦可有效改善男性性功能［12］，有些ARB如氯沙坦还具有降低尿酸的作用［7］。

2.3.4 利尿剂:利尿剂主要通过利钠排尿、降低高血容量负荷发挥降压作用。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺［8］。其中噻嗪类利尿药 (氢氯噻嗪)，作用温和、价格低、降压快，尤其适合于女性、肥胖、收缩期高血压患者。另外，吲哒帕胺 (钠催离或寿比山)是新型利尿剂，不良反应比较小，能有效利尿和扩张血管［13］，要注意低血钾。

2.3.5 β-受体阻滞剂:β-受体阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛，β-受体阻滞剂对于静息心率较快的中青年高血压具有明显降压优势［14-15］，对血浆肾素活性增高或正常的患者，可有效降低血浆肾素活性而明显降低血压，除降压外，对减慢心率、降低心肌耗氧量也有重要疗效。适用于伴心率快、冠心病、心力衰竭的高血压患者，尤其是对期前收缩、窦性心动过速、室上性心动过速等快速性心律失常患者的疗效更加显著。盐酸阿罗洛尔对于降低中青年人群的舒张压显示出明显的疗效［16］。此类药物对血脂有一定影响，会掩盖低血糖症状。

2.3.6 α-受体阻滞剂:α-受体阻滞剂不作为一般高血压治疗的首选药物［8］，适用于高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗。开始用药应在入睡前，以防止直立性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。直立性低血压者禁用，心力衰竭者慎用。

2.4 药物的联合应用 在应用单一降压药物不能达到治疗效果，或增量出现不良反应时，可采用两种药物联合。减少药物剂量，增加药物协同作用，减轻或抵消不良反应。当前认为比较合理的配伍有:

2.4.1 利尿剂与ACEI合用［11］:利尿剂激活肾素-血管紧张素系统 (RAS)，二者合用可增加RAS的阻断作用。ACEI可以防止由利尿剂所致的钾丢失，对尿酸有一过性排除增加。

2.4.2 ACEI与钙拮抗剂合用［17］: 钙拮抗剂与 ACEI有协同降压作用，ACEI扩张静脉可减轻钙拮抗剂引起的踝部水肿。

2.4.3 二氢吡啶类钙拮抗剂与 β -受体阻滞剂合用［10，18］: 前者的扩张动脉与增加心率作用可对抗β-受体阻滞剂的收缩血管、减少心率与排血量，增加降压作用。

2.4.4 二氢吡啶类钙拮抗剂与ARB［8］:钙拮抗剂具有直接扩张动脉的作用，ARB既扩张动脉、又扩张静脉，故两药合用有协同降压作用［19］。二氢吡啶类钙拮抗剂常见的不良反应为踝部水肿，可被ARB抵消。

2.4.5 噻嗪类利尿剂与 ARB［8］:ARB 可使血钾水平略有上升，能拮抗噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。ARB+噻嗪类利尿剂合用有协同作用，有利于改善降压效果［20］。

2.5 中青年高血压药物的个体化选择 对于中青年原发性高血压的治疗，重点是降低交感神经的活性以控制血压，通过降低交感神经的活性，改善神经张力提高所导致的自主神经功能紊乱等。

2.5.1 中青年高血压患者由于合并症少，可选用β-受体阻滞剂或ACEI(如卡托普利等)。

2.5.2 舒张压较高的中青年舒张期高血压药物治疗效果较老年纯收缩期高血压好。目前，临床常用的抑制交感神经的降压药中主要降舒张压的有:(1)兼有α1阻断的β-受体阻滞剂阿罗洛尔［11］;(2)α1-受体阻滞剂特拉唑嗪;(3)抑制神经介质去甲肾上腺素释放，从而扩张外周血管的缓释异搏定。

除上述药以外选用特异性作用于周围血管的CCB，对扩张血管作用特异性较强的CCB，如苯磺酸氨氯地平 (络活喜、施慧达等)，缓释非洛地平 (波依定等);ARB如氯沙坦 (科素亚)、奥美沙坦 (傲坦)等，都可以和抑制交感神经的药物联合配伍应用，更好地降低舒张压。

2.5.3 患者心率较快，β-受体阻滞剂可以作为选择。

2.5.4 避免使用恶化性功能的药物，可以选择显著改善男性性功能的缬沙坦。总之，根据中青年高血压的临床特点和患者的实际情况制定科学、合理的药物治疗方案，进行个体化治疗;保护靶器官，降低心脑血管病的发生率、致残率、病死率，改善患者生活质量，延长患者寿命。

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