心脏病患者行非心脏手术时围术期管理研究进展

石建平，赵梦华，要跟东

有心脏疾病或心脏疾病危险因素的患者在行非心脏手术时，由心脏疾病所致的不良转归一直是临床特别关注的问题。最近，数十年心脏病患者行非心脏手术时的围术期管理取得了长足进步，此文对如何识别围术期可能发生心脏事件的患者和降低围术期心脏并发症的最佳策略进行综述。

1 心脏风险评估模式

最新修订的心脏风险评估模式 (RCRI)包括了6个围术期心脏并发症独立危险因素:高危外科手术、缺血性心脏病病史、充血性心力衰竭病史、脑血管疾病病史、围术期使用胰岛素治疗的糖尿病以及围术期血清肌酐＞2mg/dl的肾功能障碍［1］。危险因素的数量越多则心脏并发症的发生率越高。根据RCRI评估为0、1或2、3个及以上上述危险因素的患者被分别分类为低危、中危和高危心脏并发症风险患者。RCRI现已成为评估围术期心脏并发症风险可能性大小的参考工具。

2 不同心脏疾病的风险评估和处理

2.1 缺血性心脏病 非心脏手术时的应激可增加患者的心率，因而可增加症状性和无症状性心肌缺血的发生率。急性冠状动脉综合征，如不稳定心绞痛或由心肌缺血所致的失代偿性心力衰竭患者在围术期有发生心肌坏死或失代偿加重和死亡的最高危风险，这些患者需要给予进一步评估和稳定治疗。

稳定型心绞痛患者可表现为从极度用力才出现的轻微心绞痛至轻微活动即出现的心绞痛。仅表现为用力活动后才出现的心绞痛而无左室功能障碍的患者在给予适当药物治疗后症状均能趋于稳定。而轻微活动即有心绞痛及呼吸困难的稳定型心绞痛患者则处于发生围术期心功能障碍、心肌缺血和心肌梗死(MI)的高危风险之中，这些患者很可能有病变广泛的冠状动脉疾病 (CAD)。

传统上既往患MI拟行非心脏手术患者的冠状动脉风险评估仅取决于MI和外科手术的时间间隔。多项研究已经证明如果MI后6个月内行非心脏手术将增加术后再梗死发生率［2］。而当代治疗的进展已经缩短了此时间间隔。美国心脏病学会和美国心脏协会 (ACC/AHA)有关心脏病患者行非心脏手术围术期的评估报道中，指出最高风险队列由30d内的MI患者组成。30d以后的MI患者则应根据疾病的当时情况进行危险分层［3］。

2.2 高血压 由于慢性高血压患者有较高的CAD发病率，所以这些患者易发生围术期心肌缺血。但最近有关高血压与围术期预后关系的研究有不一致的结论。对2462例行血管外科手术患者进行的回顾性研究结果表明，将高血压加入风险预测模式中可改善其预后评估能力［4］。与此相比，使用β－受体阻滞剂的围术期缺血评估 (POISE)试验结果表明，长期高血压并不是术后卒中或死亡的预测因素［5］。

目前尚不清楚轻度至中度高血压是否有诱发围术期心肌缺血的风险。无并发症的轻至中度高血压患者一般不必要延期或取消手术。围术期应继续给予抗高血压药物治疗，将血压维持在术前水平即可减少发生心肌缺血的风险。对于较为严重的高血压患者例如舒张压＞110mmHg(1mmHg=0.133kPa)，则应权衡延期手术给予最佳抗高血压药物治疗后的可能获益和延期手术可能带来的风险。一项对989例长期给予抗高血压药物治疗无明显心脏疾病拟行非心脏手术但舒张压在110～130mmHg的患者进行了延期手术和非延期手术的比较研究，不延期手术组患者鼻腔内给予10mg硝苯地平而延期手术组在院内给予血压控制后再行手术，结果表明，术后并发症发生率在两组间差异无统计学意义，提示无明显心脏疾病的高血压患者尽管在手术时有较高的血压水平但仍可进行外科手术［6］。

术后高血压危象的定义为舒张压＞120mmHg并有迫近或实际上已经发生的终末器官损害，包括视神经乳头水肿或其他颅内压增高的证据、心肌缺血或急性肾功能衰竭。现已识别出数项可以诱发高血压危象的因素，包括先兆子痫和子痫、嗜铬细胞瘤、术前突然停用可乐定、长期使用单胺氧化酶抑制剂和粗心大意地停用抗高血压药物。

2.3 心力衰竭 几乎所有的研究均证明心力衰竭与非心脏手术围术期心脏并发症有关。现认为第3心音或心力衰竭的体征可作为围术期最高风险的标志。术前评估的目的是识别引起心力衰竭的冠状动脉、心肌和 (或)瓣膜性心脏疾病以及收缩和舒张功能障碍的严重程度。失代偿肥厚型心肌病的治疗与扩张型心肌病的治疗有所不同，所以术前评估可能影响围术期的治疗，特别是可能影响围术期液体和血管加压药物的使用。

2.4 心脏瓣膜病 严重主动脉瓣狭窄患者行择期非心脏手术时有较高的心脏失代偿风险。有研究结果表明，严重主动脉瓣狭窄的围术期并发症发生率明显高于中度主动脉瓣狭窄患者，分别为31%和11%［7］。当主动脉瓣狭窄患者表现为心绞痛、晕厥和心力衰竭三联征时应迅速给予进一步的评估和干预，通常需要瓣膜置换。对有些患者来说主动脉瓣球囊成形术可能是一替代的治疗选择。虽然行主动脉瓣球囊成形术患者的长期预后均较差，主要是由于再狭窄所致，但对短期内不能行瓣膜置换的患者在行非心脏手术时可提供短期获益。

左房室瓣狭窄所致的围术期并发症低于主动脉瓣狭窄。与主动脉瓣球囊成形术相比，左房室瓣球囊成形术常有较好的短期和长期获益，特别是在主要表现为瓣膜狭窄而无严重瓣叶增厚或瓣下纤维化和钙化的年轻患者效果更好。已置换为人工心脏瓣膜的围术期患者抗生素预防和抗凝治疗是两个需要解决的主要问题。所有行外科手术的人工心脏瓣膜患者均可能发生短暂菌血症，所以均应给予抗生素预防。对人工心脏瓣膜患者应权衡手术时继续给予抗凝药物增加出血的风险与停用抗凝药物增加血栓栓塞的风险。机械性心脏瓣膜患者行非心脏手术的一般临床实践是在手术前3d停用口服抗凝药物，此可使国际标准化比率 (INR)在手术时降至1.5以下，在手术后的第1天即应恢复使用口服抗凝药物。对有高危血栓栓塞风险的患者应在围术期将口服抗凝药物转换为肝素过渡治疗，而肝素可在术前4～6h停用，术后短时间内恢复使用口服抗凝药物。对224例术前给予华法林治疗的高危血栓栓塞风险患者进行的低分子肝素 (LMWH)过渡治疗的多中心研究结果表明，在停用华法林5d，术前给予3d术后至少给予4d LMWH后，血栓栓塞发生率为3.6%，心源性栓塞发生率为0.9%，主要出血发生率为 6.7%［8］。

当今使用的人工心脏瓣膜血栓形成风险明显低于老的球笼瓣膜，所以围术期给予肝素的风险可能超过获益。根据ACC/AHA指南，肝素一般应用于有高危血栓栓塞风险的患者。高危血栓栓塞风险的定义为有危险因素 (例如心房纤颤、既往血栓栓塞史、高凝状态、老一代机械性瓣膜、射血分数低于30%或多个机械性瓣膜)的机械性左房室瓣、右房室瓣或主动脉瓣瓣膜置换者［9］。

2.5 先天性心脏病 先天性心脏病可增加围术期感染、出血、低氧血症、低血压和矛盾性栓塞等并发症的风险。对先天性心脏病患者最关心的问题是肺动脉高压和Eisenmenger综合征。先天性心脏病患者有发生感染性心内膜炎的风险，所以应给予抗生素预防。

2.6 心律失常 围术期心律失常较为常见，特别是在老年患者或行胸外科手术的患者更为常见。有研究对317例无心房纤颤行血管外科手术的患者评估了新发心房纤颤发生率和新发心房纤颤与不良心脏事件的关系，结果表明，新发心房纤颤的发生率为4.7%，最初30d内心脏死亡、MI、不稳定型心绞痛和卒中发生率比未发生心房纤颤的患者高6倍［10］。因而，应尽早给予恢复窦性节律或控制心室率以及抗凝治疗。高危胸外科手术患者预防性静脉给予地尔硫艹卓的随机、安慰剂对照试验结果表明，地尔硫卓可明显降低房性心律失常的发生率［6］。

虽然室性心律失常既往被认为是围术期并发症的危险因素，但最近的研究并未证实此结论。对412例行胸外科手术患者的研究结果表明，非持续性室性心动过速的发生率为15%，但与不良预后无关［11］。尽管如此，对术前表现出的室性心律失常应促使去寻找有无潜在的心肺疾病、心肌缺血或梗死、药物中毒或代谢紊乱。

高度房室阻滞可增加围术期风险，因而需要置入临时或永久型心脏起搏器。但室内传导延迟的患者即使表现为左或右束支阻滞但无高度房室阻滞的病史，则在围术期几乎不进展为完全性房室阻滞。

3 风险评估和处理流程

现已对围术期心脏并发症的临床风险标志进行了深入研究。如同前述，急性冠状动脉综合征和严重瓣膜疾病患者属于高危患者;稳定型CAD患者具有中度风险;RCRI中其他危险因素属于中危预测因素。外科手术类型对围术期心脏并发症风险有着显著影响，血管外科手术具有心脏并发症高危风险，而腹腔、胸腔和骨科手术具有中危风险。

ACC/AHA指南对那些患者需要行心脏疾病风险评估和治疗给予了框架流程推荐［3］。第1步:会诊医师应确定非心脏手术的紧急程度，如系急诊手术则不允许行进一步的心脏疾病风险评估或治疗。第2步:患者是否有不稳定心脏疾病?计划行择期非心脏手术的患者如果有不稳定冠状动脉疾病、失代偿性心力衰竭或严重心律失常或严重瓣膜性心脏病则应取消或延期外科手术，并给予适当的评估和治疗。第3步:患者是否计划行低危外科手术?如果患者为稳定性心脏疾病则没必要行更多的心脏检查，应按计划进行低危外科手术。第4步:患者是否为无症状具有良好活动耐力的患者?对于活动耐力良好无症状的患者没有必要行更多的心脏检查，应按计划进行外科手术［12］。如果患者活动耐力较差、有症状，则患者具有的临床危险因素是确定需要行进一步评估和治疗的决定因素。如果患者无临床危险因素，可按计划进行外科手术。如果患者有1个或2个临床危险因素，进行计划中的外科手术 (需控制心率)或行能改变处理决定的心脏检查均是合理的。有3个或以上临床危险因素的患者，如果患者计划行血管外科手术，则应行能改变处理决定的心脏检查。对有中危风险计划行非血管外科手术的患者现无充足证据确定最佳的处理策略。

有研究将770例中危患者随机分为心脏负荷检查组和不行心脏负荷检查组，负荷检查诱发出的心肌缺血患者行血运重建治疗，所有患者给予β－受体阻滞剂严格控制心率。结果表明，分入心脏负荷检查组和分入不行心脏负荷检查组的患者有相似的术后30d心源性死亡和MI发生率〔1.8%比2.3%，比值比 (OR)=0.78;95%CI(0.28，2.1);P=0.62〕。不管分组如何，心率低于65次/min的患者心脏并发症风险明显低于其他患者〔1.3%比5.2%，OR=0.20;95%CI(0.09，0.66);P＜0.003［13］〕。该研究结果提示，如果心率得到良好控制，则中危风险的患者可能不需要行进一步的心脏检查和治疗。

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