社区老年高血压患者随访结合家庭自测血压对血压控制的影响

朱宇雷

高血压是全球最重要的公共卫生问题之一，严重危害人类健康，据有关资料显示，全球已有6亿多高血压患者。据2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，据此估计我国现有高血压患者、约1.6亿人［1］。但目前我国对于高血压的知晓率仅为30%，治疗率为25%，控制率仅为6%，血压控制达标率直接关系到心脑血管疾病的发生率。大量临床试验表明，降低血压可降低心脑血管的病死率和并发症，可减少35%～40%的脑卒中事件，20% ～25%的心肌梗死，超过50%的心力衰竭的发生［2-3］。要解决好这个问题，对于高血压患者进行血压监测就成为指导降压治疗及评价药物疗效的必不可少的手段。但由于血压值是波动的，其波动原因受到多种因素影响，比如患者情绪、运动、睡眠、体位等的影响，还受“白大衣效应”的影响，而且高血压患者自身24h血压可有很大变异［4-5］。尤其对于老年高血压患者，其降压治疗的理想有效结果应是24h均有效控制血压［6］。目前，临床上常用观察血压的方法主要为患者就诊时医务人员对其进行的偶测血压，但是患者又不可能24h都到门诊进行血压测量，所以对老年高血压患者来说，在家庭自测血压就显得尤为重要。1999年世界卫生组织/国际高血压联盟 (WHO/ISH)高血压治疗指南推荐患者在家自测血压［7］;美国高血压预防、检测、评估及治疗全国联合委员会第7次报告 (JNC7)中也认为，自测血压对患者是有益的［8］。本文对2012年在我院进行高血压慢病管理的60岁以上的100例高血压患者，进行入户随访结合患者家庭自测血压，旨在探讨其对患者血压控制的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年在我院进行高血压慢病管理的60岁以上高血压患者100例，其中男64例，女36例;年龄60～80岁，平均 (64.6±6.6) 岁。纳入标准:(1)均符合中国高血压防治指南 (2009年基层版)诊断与标准，随测血压值持续或非同日3次以上超过标准血压诊断标准，即收缩压≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和 (或)舒张压≥90mmHg的轻中度高血压患者;经既往史、实验室检查等相关辅助检查排除继发性高血压。(2)为本辖区60岁以上常住居民。(3)自愿参加。要求患者限制盐的摄入 (＜6g/d)，戒烟、限制饮酒 (乙醇20～30g/d)，并适当进行有规律的有氧体力活动(步行，慢跑)等改变生活方式的治疗。

1.2 研究方法

1.2.1 研究前先对患者或其家属进行家庭自测血压的培训近年来，由于科技的不断发展，血压测量的自动化不断提高，家庭自测血压成为高血压防治的新视野。但多数高血压患者缺乏血压测量的必要知识，不仅影响其测量结果，也影响其防治效果。所以我们在研究前先对患者或其家属进行家庭自测血压的培训，血压计的种类选择是立式汞柱式血压计或上臂式电子血压计。测量前叮嘱患者应在安静的环境下休息5～10min，测量前不要服用兴奋性药物和乙醇饮品，测量时血压计汞柱注意归零、听诊器放置于肱动脉测量处、与心脏处于同一水平;坐靠背椅坐位，双下肢不交叉，叮嘱患者及家属应每天于固定时间段保持同一体位，同一时间，同一个血压计测量;还要注意每次应测量3次并每次间隔2min，取中间值，这样就能测量出最真实的血压情况。每天定时自测血压2次后，坚持按医生设计的表格自行记录测量结果也是十分重要的，它有助于医务人员对高血压患者进行个体化的分析及对症进行有针对性的治疗。记录内容包括测量时间 (7:00～9:00、15:00～17:00)、所测量血压值及心率值，并及时把活动及不适情况记录清楚，以备随访医师参考。

1.2.2 随访 随访医生向患者公布本人的电话号码，患者如出现血压异常波动时能够随时与社区医生电话联系，及时调整药物。血压如果平稳无明显波动时将有关资料于医生定期随访时提交给随访医生，每3个月随访医生会对家庭自测血压的血压计进行对照和校正，患者所有资料全部定期归档管理。

1.3 效果评价 经随访医生根据患者提供的监测血压的数据进行指导药物及健康教育治疗6个月后，采用问卷调查的方式统计社区老年高血压患者治疗的依从性及血压控制率。内容包括:戒烟限酒、合理膳食、适量活动、规律作息、保持心理平衡、按医嘱服药、不滥用降压药、不擅自停药、定期复查等9项治疗依从性。能够执行6项内容以上者界定为治疗依从性良好;能够执行的项目低于6项内容者界定为治疗依从性差。并根据患者实际血压情况调查患者血压控制率。

1.4 统计学方法 计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前本组患者降压治疗依从性和血压控制率分别为39%(39/100)和29%(29/100)，通过全科医生随访结合患者家庭自测血压，使辖区100例高血压患者的降压治疗依从性、血压控制率分别达到84%(84/100)和77%(77/100)，两组降压治疗依从性和血压控制率比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

3.1 老年高血压患者的临床特点 (1)单纯收缩期高血压和脉压增大，表现为收缩压增高而舒张压正常;(2)易发生直立性低血压，可表现为蹲下站起时头晕目眩，站立不稳，视力模糊，软弱无力等，严重时会发生大小便失禁、出汗甚至晕厥。(3)血压波动大，24h之内血压不稳定、波动大; (4)并发症多:老年高血压并发症多且严重，包括动脉硬化、脑卒中、冠心病，心肌肥厚、心律失常、心力衰竭、肾小球入球动脉硬化等;(5)晨峰高血压现象，特别是老年单纯收缩期高血压者晨峰高血压现象比较多见;(6)有假性高血压、“白大衣高血压”现象［9-10］。

3.2 社区老年高血压慢性病入户随访 国家目前大力推广社区公共卫生，要求服务中心对辖区内的6类人群进行管理，其中老年人及高血压管理是这6类人群之中的重点管理项目之一，要求对60岁以上老年人及慢性病患者每年进行1次免费查体。我院目前已为辖区内4694名60岁以上高血压患者建立了健康档案，并每3个月进行1次入户随访，随访内容包括:测量血压并评估是否存在危急症状，对于血压控制不满意的患者进行药物指导及健康教育，并进行2周内的追访，对于血压控制仍不满意的患者负责进行转诊处理。

3.3 患者家庭自测血压［11］世界高血压联盟提出2008年世界高血压日的主题是“家庭自测血压”，2007ESH/ESC高血压指南强调，患者获益主要来自于血压下降，降压是非常重要的。大量临床试验表明，降低血压可降低心脑血管的病死率和并发症，但降低血压不是最终目的，因为高血压是一种慢性病，必须进行终身治疗才能有效防止并发症，进一步降低死亡率［12］。所以，血压监测是必要的，而且是必须要坚持的，尤其应提倡患者家庭自测血压。目前，我国老年高血压患者的在家庭的血压自测率很低［13］。自测血压不能全面推广的原因是多方面的，与患者情绪，睡眠，健康常识和医生认识等因素有关。家庭自测血压对于老年高血压患者血压水平评估是有重要指导作用，与诊室由医务人员偶测血压相比，家庭自测血压对预测老年高血压的预后发展意义较大［14-15］。降压治疗的最终目的是降低高血压患者的心血管危险水平，减少靶器官的损害，进而最大限度改善患者的预后［16］。老年高血压患者需要长期甚至终身服药治疗，血压测量的准不准确，控制的理不理想，会直接影响重要脏器，如心、脑、肾等靶器官的结构与功能，导致这些器官功能衰竭，使老年人生活质量明显下降［17-18］。长期家庭自我监测血压变化，准确评估血压水平，能评价降压效应，提高治疗的依从性，可避免“白大衣高血压”，使医生能够真正掌握患者的日常血压水平，有效、正确地在恰当时间内合理应用药物控制血压，将血压控制在理想状态，可以改善老年患者的生活质量、延长寿命。因此，自我血压监测是调整治疗方案的依据，是有效控制高血压的保证，是患者自我管理的重要手段［19］。

老年高血压患者如果不能有效地控制血压就有可能引发脑卒中、冠心病和肾功能衰竭等并发症［20-21］。有效提高社区老年高血压患者治疗的依从性，促进患者的健康，延缓和减少并发症的发生和发展是社区治疗的关键［22］。老年人高血压病情复杂多变血压波动大，同时“白大衣高血压”也确实存在于老年高血压患者中，并且由于老年人生理、心理等多种因素导致老年人治疗依从性差，疗效差［23-24］。

本研究结果表明，通过全科医生随访结合患者家庭自测血压，使辖区100例高血压患者的降压治疗依从性、血压控制率显著优于治疗前。因此，广泛培训社区老人家庭自测高血压，是社区老人监测血压可靠、方便、经济的有效方法，既能为临床医师明确诊断提供比较准确的依据，又能更安全、有效地控制老年人高血压，提高了老年人群中高血压的治疗率和控制率，减少高血压带来的危害，有效提高老年患者的生活质量。

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