老年急性心肌梗死急诊冠状动脉介入治疗的安全性和近期临床疗效观察

李永玲，冯玉宝

急性ST段抬高心肌梗死 (ST－elevation myocardial infarction，STEMI)是冠心病常见的临床类型，是由于冠状动脉粥样斑块破裂，激活血小板和凝血过程，形成血栓完全阻塞冠状动脉最终导致心肌缺血坏死［1］。其死亡率高预后差，尤其在老年人群 (≥65岁)，发病率逐年升高，成为影响老年人生活质量和死亡率的最主要原因之一。急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)能直接开通梗死相关动脉 (IRA)，实现有效再灌注和挽救濒临死亡心肌，是目前急性心肌梗死治疗的最有效方法之一。由于老年急性心肌梗死患者常合并多种疾病及并发症，以及溶栓治疗危险性明显增加，因此，急诊PCI成为老年STEMI患者的首选治疗。本研究通过对我院33例老年急性STEMI患者急诊PCI后的临床观察，进一步探讨老年急性STEMI患者急诊PCI的安全性和临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年11月—2012年3月在我院急诊收治的老年 STEMI并行急诊 PCI患者33例，其中男25例(75.8%)，女8例 (24.2%);年龄65～83岁，平均 (71.5±6.8)岁。急性心肌梗死诊断标准:(1)胸痛或其同症状持续＞30min;(2)心电图显示相邻2个导联ST段抬高＞1mm或新出现左束支传导阻滞;(3)肌钙蛋白指标明显升高，符合急性心肌梗死酶学变化规律。直接PCI指征:急性心肌梗死发病＜12h或急性心肌梗死发病12～24h且伴有持续心肌缺血症状、心电活动不稳定、血流动力学改变。既往有陈旧性心肌梗死者2例，1例既往行PCI术;有心绞痛史12例，合并高血压21例，糖尿病10例，曾有脑梗死5例，慢性肾功能不全1例，合并左心功能不全2例，慢性阻塞性肺疾病4例。心肌梗死部位:急性广泛前壁心肌梗死6例，前壁心肌梗死7例，前壁+下壁心肌梗死4例，前间壁心肌梗死3例，下壁心肌梗死7例，下壁+后壁心肌梗死5例，高侧壁心肌梗死1例。

1.2 方法 33例STEMI患者均符合急诊PCI指征并给予急诊手术治疗。入院后完善相关检查，征得患者及家属同意后做术前准备。立即给予阿司匹林0.3g嚼服，氯吡格雷600mg顿服，冠状动脉造影采用常规Judkins法进行造影，其中经股动脉途径30例 (90.9%)，桡动脉途径3例 (9.1%)，急性下壁心肌梗死患者常规植入保护性临时心脏起搏器，术中肝素以100mg/kg经动脉鞘注入。闭塞病变导丝通过后予替罗非班10μg/kg静脉注射，并继续以 0.15μg·kg－1·min－1静脉泵入24～36h，术中只处理IRA，PCI术后给予低分子肝素5000U/12h皮下注射5～7d。慢性肾功能不全患者，术中使用等渗造影剂，术后水化治疗0.9%氯化钠100ml/h，治疗5～6h。所有患者术后长期口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1年;在无禁忌证情况下常规使用β－受体阻滞剂、他汀类药物、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂 (ARB)。

1.3 观察指标 观察患者住院期间PCI相关性并发症，心力衰竭发作情况、心律失常、梗死后心绞痛、再梗死、休克、院内死亡等情况。出院后通过门诊及电话随访，记录近期30d心脏不良事件 (MACE，包括急性心肌梗死、心源性猝死和再次血运重建的发生)。

2 结果

2.1 冠状动脉造影结果 33例STMI患者中，冠状动脉造影示完全闭塞病变31例，次全闭塞2例;单支病变19例(57.6%)，双支病变 9例 (27.3%)，三支病变 4例(12.1%)，合并左主干病变1例 (3.0%);推测罪犯血管为左前降支19例，回旋支1例，右冠状动脉12例，左主干+前降支病变1例。以梗死相关血管开通，残余狭窄＜20%，TIMI血流3级为手术成功标准，共植入38枚支架，1例患者因三支病变，仅行经皮冠状动脉腔内血管成形术 (PTCA)，手术成功率达97.0%。

2.2 相关并发症 术中出现再灌注心律失常26例;窦性心动过缓、窦性停搏15例，以右冠状动脉病变为主;室性心律失常 (室性期前收缩、加速性室性自主心律、室性心动过速)17例，以前降支病变为主;12例患者在球囊扩张病变后显示血栓负荷重，其中2例患者使用血栓抽吸导管，出现慢血流现象8例，予冠状动脉内反复注射硝普钠、替罗非班后，6例患者血流逐渐恢复TIMI3级，2例患者TIMI2级。所有患者住院期间均未出现严重出血并发症，1例患者因术后心源性休克抢救无效死亡，院内死亡率为3.0%，。

2.3 近期MACE发生率 术后1周超声心动图测定左室射血分数 (LVEF)≥50%者25例 (75.8%)，2例患者因合并多支病变，2周后再次行PCI术，1例肾功能不全患者肾功能未见明显进展，考虑老年STEMI患者易合并消化道出血，均加用质子泵抑制剂，5例患者出现上腹部不适，无呕吐及黑便，加用质子泵抑制剂后逐渐缓解。近期MACE发生率为6.1%。

3 讨论

由于STEMI是一个动态的过程，因此其临床抢救过程必须体现“时间就是心肌，时间就是生命”的原则［2］，即在患者发病后，急诊PCI能及时、充分、持久开通IRA，最大限度地保护心功能和改善临床预后，是冠状动脉恢复血流的最好的治疗方法［3］。

近年来，随着PCI技术的逐步完善，我院越来越多的老龄患者接受了PCI，年龄的增加，冠状动脉病变更加复杂，钙化、多支病变常见，同时因为多合并高血压、糖尿病及慢性肾功能不全等因素而使PCI风险增高。但与传统的溶栓治疗相比，急诊PCI使患者的冠状动脉血流得到稳定和持久的改善，梗死后心绞痛、再梗死、出血尤其是颅内致命性出血并发症明显少于溶栓治疗。急诊PCI比溶栓治疗能挽救更多的心肌，保护心功能，降低死亡率。尤其对高危患者如年龄大于75岁、广泛前壁心肌梗死，合并心力衰竭、心源性休克、糖尿病、陈旧性心肌梗死和曾单纯冠状动脉旁路移植 (CABG)患者，急诊 PCI获益更大［4］。

本组资料显示:在年龄≥65岁的STEMI患者中，PCI成功率达97.0%，院内死亡率为3.0%，近期MACE发生率为6.1%，术后未出现严重出血并发症，1例肾功能不全患者术后无明显进展，显示出这组人群中急诊PCI治疗有良好的安全性和疗效。

1 Figuers J，Ferreira － Gonzalez I，Rizzo M，et al.High incidence of TIMI flow 0 to 1 in patients with ST－elevation myocardial infarction without eletrocardiographic lytic criteria ［J］. Am Heart J，2009，158:1011－1017.

2 Cannon CP，Gibson CM，Lambrew CT，et al.Relationship of symptom－onset－to－balloon time and door－toballoon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction［J］.JAMA，2000，283:2941－2947.

3 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南 (2009)［J］.中华心血管病杂志，2009，37(1):4－25.

4 Bradly EH，Curry LA，Webster TR，et al.Strategies for reducing dooe－to－balloon time in acute myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2006，355:2380－2320.