冠心病诊断与治疗的研究

杨海云

随着社会经济的发展以及人民生活水平的提高，我国冠心病(CHD)的发病率和病死率逐年升高，并呈年轻化趋势。其病理表现为:因脂质代谢异常，血液中的脂质沉着在原本光滑的冠状动脉内膜上，导致类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，当斑块增多，造成血管腔狭窄、血流受阻到一定程度时则导致心肌缺血、缺氧乃致坏死，产生心绞痛或心肌梗死，甚至导致患者的死亡［1－2］。CHD 病因复杂，临床表现多样，重症患者可出现严重并发症，甚至危及生命。早期有效诊断与及时治疗是关键，可以尽快缓解症状，减少恶化，降低病死率。本文对近年来冠心病诊断与治疗的研究进展做以下综述。

1 CHD 临床诊断的研究进展

CHD 是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人民健康的常见病之一，临床上分为5 型:无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。一般根据患者典型的症状和体征以及特征性心电图表现和实验室检查即可初步诊断。其中，心电图检查是临床发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法，包括常规心电图、24h 动态心电图及心电图负荷试验。当CHD 患者出现心绞痛时，心电图表现为T 波倒置或ST 段压低，心绞痛症状消失以后，心电图基本可以恢复正常［3］。但有些患者初期的临床表现复杂，如有的患者就诊开始主要表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐、虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、突发晕厥等，容易与其他疾病混淆，延误病情。随着现代医学的发展，冠心病的诊断技术取得了很大进步［4］，提高了诊断准确率。近年来，一些主要的临床诊断技术有:放射性核素检查显示心肌缺血区域及评估心肌活力、计算机断层显像(MDCT)冠状动脉三维重建、磁共振成像(MRI)、心肌声学造影(MCE)、超声心动图、冠状动脉内超声(IVUS)检查、光学相干断层成像(optical coherence tomography，OCT)、冠状动脉血流储备以及金标准冠状动脉造影等多种诊断方法。而且超声心动图有助于确诊或排除多种器质性心脏病(先心病，风心病，心肌病);了解心肌梗死患者心室壁运动和左心室功能、诊断室壁瘤和乳头肌功能失调;心绞痛时大多数患者超声心动图是正常的，部分可探测到缺血区心室壁运动异常。

2 CHD 药物治疗的研究进展

CHD 的药物治疗一直是医学专家研究的热点，抗缺血、调脂、抗血小板等是治疗CHD 患者的主要药物［5］。(1)硝酸酯类:扩张冠状动脉及周围血管，降低心脏前后负荷和心肌需氧，如硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、单硝酸异山梨酯;(2)β－受体阻滞剂:减慢心率，降低心肌收缩力和氧耗量，常用有倍他乐克、阿替乐尔、富马酸比索洛尔;(3)钙通道阻滞剂:冠状动脉痉挛、变异型心绞痛患者首选，如非二氢吡啶类药物(盐酸地尔硫卓艹片、盐酸维拉帕米片)、硝苯地平控释片等。(4)他汀类降脂药:可延缓或阻止动脉硬化进展，如阿托伐他汀钙片(立普妥)，辛伐他汀(舒降之)等，有研究发现20mg 和40mg 的立普妥均有利于降低总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)及三酰甘油(TG)，40mg 的立普妥在升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL － C)水平方面作用强于20mg 的立普妥、在降低LDL－C的方面具有明显的优势。(5)抗血小板制剂:常规选用阿司匹林，终身服用，不能耐受阿司匹林时，可用硫酸氯吡格雷(波立维);(6)中药制剂:活血化瘀、改善心肺循环类:如丹参川芎嗪、丹红注射液，复方丹参滴丸等有一定疗效。 (7)急性心肌梗死患者要求入院后30min 内给予溶栓治疗，尽快恢复心肌血流灌注。临床常用尿激酶(UK)、链激酶(SK)、重组组织纤溶酶原激活物(rt －PA)。

3 CHD 介入治疗的研究进展

介入治疗是一种心脏导管技术，效果好、手术风险小(＜1%)，是心肌血流重建术中创伤最小的一种，其成功率可达95%以上。具体是经周围动脉，将心导管和支架或其他器械送入冠状动脉狭窄或闭塞的管腔节段，达到解除冠状动脉狭窄和闭塞的目的［6－7］。临床最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)，目前PTCA 和支架植入术已成为治疗冠心病的重要手段，这些技术统称为经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)，而冠状动脉内支架植入术是弥补PTCA 不足、减少术后再狭窄发生率的PCI，一般支架置入后半年内再狭窄发生率为20%，普通金属裸支架的再狭窄发生率为15% ～30%，药物涂层支架的研究显示可明显降低再狭窄发生率。施行介入治疗，患者需具备临床和血管病变适应证，如不成功需做紧急非体外循环冠状动脉旁路移植术(CABG)。

4 CHD 手术治疗的研究进展

CABG 是外科治疗CHD 的主要手术方式［8］，创伤较大，但疗效好，术后65% ～85%的患者生活质量得到提高。具体为取患者自身的一段血管(常取大隐静脉)作为移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉远端，使主动脉血流可以通过“桥”绕道而行，从而为缺血的心肌重建血运通道，缓解心肌缺血的症状，改善心肌功能，延长寿命。因其为创伤性手术，且还有＜5%的手术病死率，部分患者术后移植的血管还可闭塞，故需掌握好适应证。

近年来，随着CHD 的发病率和病死率逐渐上升，其诊断治疗受到了国内外专家的广泛关注。随着现代医疗技术的发展，诊断准确率的提高，多元治疗方法的进步(药物治疗、介入治疗以及手术治疗等)，可以更好地改善患者的临床症状，降低病死率，提高生活质量。

1 毕磊，王颖琦，曹丹阳，等. 来适可与立普妥在冠心病高脂血症患者中降脂疗效及安全性临床观察［J］. 解放军医学杂志，2007，32 (3):239．

2 吴秀君. 立普妥治疗冠心病伴高脂血症的疗效观察［J］. 内蒙古医学杂志，2005，37 (6):507 －508．

3 赵传海. 慢性稳定性冠心病诊治进展分析［J］. 求医问药(学术版)，2011，9 (3):41．

4 赵菁华，钱小平，胡琦，等. 中西医结合治疗冠心病心绞痛40 例疗效观察［J］. 中国中医急症，2008，17 (1):13 －14．

5 曹克将，李春坚. 冠心病诊治进展［J］ . 中国厂矿医学，2007，20 (3):193 －195．

6 牟善初. 略谈近年来冠心病的诊治进展［J］. 解放军保健医学杂志，1999，1 (1):6 －7．

7 王穗琼，廖广仁，赖伟华. 冠心病患者二级预防用药依从性及其影响因素分析［J］. 中国药房，2008，19 (11):874 －875．

8 胡大一. 冠心病诊断与治疗研究进展［J］. 中华心血管病杂志，2003，31 (11):806 －811．