非体外循环冠状动脉搭桥术的护理配合体会

刘金敏

近年来，我国冠心病发病率呈逐年上升趋势，冠状动脉搭桥术是心血管外科的最新进展，已成为治疗冠心病重要而有效的方法之一，而非外循环下的冠状动脉搭桥术与传统的手术相比，减少了对正常生理状态的干扰，具有创伤小、并发症少、术后恢复快、医疗费用低等优点，使手术成功率显著提高。比较适于高龄、危重、不能耐受体外循环的冠心病患者。但此类患者的心功能储备能力弱，需尽量缩短手术时间，因此，该术式对护理配合也就提出了更高的要求，为进一步提高我们的护理水平，现将手术的综合护理配合介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010 年6 月—2012 年6 月实施非体外循环冠状动脉搭桥手术患者40 例，将其随机分为观察组和对照组，各20 例。其中观察组男12 例，女8 例;年龄55 ～65 岁，中位年龄58 岁;体质量44 ～85kg;17 例取左乳内动脉及大隐静脉实施搭桥术，3 例取左桡动脉和左乳内动脉实施搭桥术;冠状动脉造影显示单支病变3 例，双支病变8 例，三支以上病变9 例;手术时间2.0 ～3.5h，平均2.5h。对照组男11例，女9 例;年龄54 ～64 岁，中位年龄55 岁;体质量45 ～86kg;16 例取左乳内动脉及大隐静脉实施搭桥术，4 例取左桡动脉和左乳内动脉实施搭桥术;冠状动脉造影显示单支病变4例，双支病变7 例，三支以上病变9 例;手术时间2 ～4h，平均3h。均排除伴有严重肝、肾疾病、认识障碍、精神疾病者，两组患者性别、年龄、体质量、手术时间方面具有可比性。

1.2 综合护理配合方法

1.2.1 术前手术间、物品准备 手术间的室温应控制在23 ～24℃。备2 套普通手术器械，2 套器械各有所需不可混用。2根电刀线、电刀头、搭桥手术所需器械、高频电刀、胸骨锯、头灯、中心吸引器、体外循环机等。药品准备:如罂粟碱、肝素、尼卡地平等。除常规心脏手术及冠状动脉搭桥术所需器械、物品外，还应备好:(1)CTS 开胸器、冠状动脉固定器，以利于心脏充分暴露，降低局部的搏动幅度［1］;(2)冠状动脉分流栓或阻断带，有利于减少冠状动脉切口出血，降低心肌缺血;(3)7 －0，6 －0 Prolene 线数根;(4)侧壁钳，认真做好各项仪器的检查，看所备仪器是否运行正常，以免发生意外。

1.2.2 术前手术配合 患者进入手术室后可产生恐惧、焦虑等不良心理反应，这种负面心理反应对该病患者很不利，容易诱发心绞痛以及血流动力学不稳定。因此，护士应参加病历讨论，了解手术的方式、方案及配合要点，以及术者对器械的具体需求。术前1 d，巡回护士应下病房，去采集患者的基本信息，做术前访视，向患者详细介绍手术室的布局、手术注意事项等，针对患者的心理特点进行心理护理，解释手术过程应如何配合，术前做好患者的心理指导，解除患者恐慌不安心理，使患者主动配合手术及护理工作，树立治疗信心，以积极的心态应对手术。

1.2.3 术中配合

1.2.3.1 巡回护士配合:患者进入手术室之前，护士应提前将手术间的温度调至24℃。术前30 min 静脉滴注预防性抗生素，接患者进入后，认真执行查对制度。选择18 号套管针取肘正中静脉建立静脉通道，并协助麻醉师对患者实施麻醉。由于术中肢体均同定于包布内，术前应固定，连接好液体，防止输液通路外渗及脱落。根据麻醉医生所下医嘱准备好麻醉药及抢救药品，摆好体位，高频电刀负极扳贴于肌肉丰厚的臀部，避免烫伤。对于体质不佳、全身营养状况不良的患者，为了避免压疮，应在皮肤薄弱处垫一软枕。麻醉后留置导尿管，以减轻患者痛苦。注意固定好各路管道，防止脱落。尿量是术中重要的监测指标，所以要放置导尿管，并保证尿路通畅，以便术中观察尿量。术中及时供给台上所需物品，如:术中二氧化碳喷雾管、冲洗吻合口的0.9%氯化钠溶液等都应使用温盐水，避免机体过冷，心肌剧烈刺激诱发心脏骤停。

1.2.3.2 器械护士配合:(1)大隐静脉配合要点于内踝前方确定大隐静脉位置，并延其走行剪开皮肤全层，动作娴熟，用精密仪器剪刀剪开脂肪组织，认真查看，当遇到细小分支用蚊氏钳夹住，距静脉主干1 ～2mm 处做好丝线结扎，忌用血管钳夹持以免损伤内膜。静脉游离至所需长度后，将16 号橄榄针置于血管远端，4 号线固定，大隐静脉的瓣膜闭合具有阻挡血流的功能，能将其远端与升主动脉相吻合，用肝素盐水行管腔充盈试验，若有渗漏，则以0 号线结扎或7 －0 Prolene 褥式缝合，用然后用2 －0 薇乔连续皮下缝合，最后以弹力绷带包扎。(2)左乳内动脉配合要点手术床整体抬高朝左倾斜，电凝功率调制30 W。胸骨正中切口锯开胸骨，打开心包从分暴露心脏，协助术者戴头灯、眼镜、取坐位，用乳内动脉牵开器向上牵开左侧胸骨，电凝功率调至30W，沿距胸廓内动脉两侧各1cm处切开胸内筋膜，并将乳内动脉实施剥离，将胸廓乳内动脉连同静脉及周围肌肉组织游离，乳内动脉分支近端可采用银夹止血，远端离断用7 号丝线结扎近端保留，血管内注入肝素液预防血栓，并用浸湿了罂粟碱溶液的纱布卷好备用，保持湿润，避免牵拉损伤。(3)血管桥吻合的配合首先进行远端血管的吻合，为了利于术者操作，可用心脏固定器固定搭桥部位，使心肌处于静止状态，15 号小圆刀切开心外膜及脂肪层，暴露冠脉，用血管剪纵向剪开血管至适当长度，血管夹钳夹冠脉两端，阻断血流，插入血管分流栓，是整个术野处于无血状态，保证吻合期冠状动脉远端仍有血供，协助缝合。7 －0 Prolene线连续缝合吻合口，助手用带套管针的20ml 注射器抽吸0.9氯化钠溶液，为了使手术视野处于无血状态，可对吻合口进行冲洗，并为主刀医生手上喷水润滑利于打结。吻合最后一针时松开血管夹，排气后结扎，并检查有无漏血。再进行近端血管的吻合，主动脉侧壁钳阻断部分主动脉，为了便于医生操作，向前、向后膨嘴剪传递时要准确到位，预定吻合口的位置，以预定点为中心，11 号尖刀刺破吻合口部位主动脉壁全层，使用打孔器打孔，6 －0 Prolene 缝线连续缝合吻合口。(4)吻合后的处理吻合完毕后，用鱼精蛋白中和肝素，检查各吻合口是否出血，放置心包、纵隔引流管，冲洗胸腔，将引流管置于相接的无菌瓶水平以下，防止液体倒流。清点器械敷料无误后，常规逐层关胸腔。

1.3 焦虑程度评定标准 应用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)，多数采用0 ～4 分的5 级评分法［2］。各级的标准为:(0)无;(1)轻度;(2)中度;(3)重度;(4)极重度。少数项目采用0 ～2 分的3 级评分法，其分级的标准为:(0)无;(1)轻～中度;(2)重度。评定时间为手术当天，分值越小越好，分值越高，焦虑倾向越明显。

1.4 统计学方法 应用SPSS 12.0 统计软件进行数据分析，计量资料以(±s)表示，组间比较采用t 检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的手术进展均很顺利，未出现手术意外。观察组患者的焦虑倾向得分为(6.02 ±1.05)分，对照组患者的焦虑倾向得分为(9.53 ±0.80)分，两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

非体外循环冠状动脉搭桥术的优势在临床上越来越明显，但要求吻合技术较高，因此，手术所用的器械、物品要严格灭菌，术中严格无菌操作［3］。器械护士应对器械操作步骤做到心中有数，在进行术中配合时，认真仔细，反应灵敏，配合应做到稳、准、快且心中有数。保证在实施血管桥吻合时，传递器械动作快速准确，缩短手术时间。由于吻合血管使用的Prolene 缝线非常细，手术医生在进行术中打结时应注意，避免缝线丢失。因此，护士在术中思想要高度集中，术者要将针尾部剩余的线剪去，缝线丢失，工作人员在此期间应尽量避免进出及频繁走动。同时，避免搭桥器械与其他器械相混淆、碰撞，损坏冠状动脉搭桥物品。正确安全地使用电刀，避免消毒剂流至臀部浸湿负极板。

综上所述，对非体外循环冠状动脉搭桥术患者给予综合护理配合，能有效缓解患者的焦虑程度，护士了解手术步骤，更有利于手术的顺利进行，减少意外的发生。

1 吴徐红，舒利月，胡海红. 非体外循环冠状动脉旁路移植术围术期护理［J］. 心脑血管病防治，2012，12 (3):256 －257．

2 施玲. 脑梗死后抑郁患者的护理干预［J］. 实用心脑肺血管病杂志，2012，20 (1):155 －155．

3 毕华俊. 冠状动脉搭桥术患者综合护理干预的效果评价［J］. 中国实用护理杂志，2012，28 (4):27 －28．