米非司酮在胎盘粘连或植入治疗中的应用

吴 芸，孟敬一，曲晓丽

目前，各种因素导致实施流产及引产术的不断升高，继发的子宫内膜炎也随之增加。子宫内膜炎的增加使得妊娠时发生胎盘残留、胎盘粘连、胎盘植入的概率也逐年升高。传统上对于发生胎盘残留的产妇，多采取期待观察产后自行排出的方法，并在子宫自行收缩、恢复后再行钳刮或清宫，但在此过程中容易出现宫腔感染、子宫穿孔、宫颈损伤及产后大出血，甚至行子宫切除术，严重时危及产妇的生命。这些处理都会给患者造成严重的身心损害。2006￣06—2012￣06笔者所在科收治胎盘残留、粘连或植入20例，均使用米非司酮治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 24例患者年龄20～38岁，孕次2～6次。其中5例为剖宫产术后送检证实为胎盘植入，6例为引产后胎盘残留（通过B超检查），余13例为顺产后胎盘粘连、残留。

1.2 诊断标准 胎盘粘连及胎盘植入的诊断依据为胎盘剥离后检查不完整，或需人工剥离胎盘，徒手探查宫腔常可发现残留的胎盘。若徒手剥离后仍不完整者行清宫术，红色恶露持续时间长，B超检查、病理检查提示发生胎盘残留、胎盘粘连及胎盘植入。

1.3 方法 11例顺产后胎盘残留的患者，先予以卵圆钳或大号刮匙行简单清宫，9例清出大块胎盘组织，2例几乎未清出胎盘组织；5例剖宫产术中胎盘植入难以剥离的患者，先紧贴子宫内膜处将残留大部分胎盘剪下，并用可吸收线缝扎宫壁止血（其中2例因出血量多行子宫次全切除术）；6例引产后患者给予清宫，均清出少量胎盘组织。以上除2例切除子宫患者外，均给予抗生素静脉滴注及缩宫素10 U肌肉注射，2次/d，连用5 d。另加用米非司酮50 mg口服，2次/d，酌情使用5～7 d，需哺乳者服药中至服药后1周内暂停哺乳。

1.4 观察随访项目 ①临床征象：生命体征，腹痛及子宫收缩情况，恶露性质、量及持续时间；②B超监测：停药后行B超检测，了解子宫复旧情况及宫内有无残留；③组织排出情况：在治疗期间及停药后，有无组织排出，对排出组织做病理检查；④停药后清宫的情况。

1.5 疗效判定标准 治愈：红色恶露完全停止，B超检查宫内回声正常或无组织残留，子宫复旧良好；无效：红色恶露未停止，B超检查宫腔内仍可见组织残留，子宫复旧不良。

2 结果

24例患者经上述处理后，6例引产患者，其中5例自动排出残留胎盘组织，1例用药3 d后成功行清宫术。2例剖宫产时行子宫次全切除术。16例剖宫产及顺产患者口服米非司酮5～7 d，其中顺产患者5例自行排出残留胎盘，余患者经1～3次清宫均达到治疗效果。

3 讨论

造成胎盘残留的因素很多，一般认为以反复流产、感染、产后子宫复旧不良最为常见，反复流产是最主要的因素，因为反复流产容易造成子宫内膜的损伤，继发子宫内膜炎，从而导致此类人群再次妊娠时蜕膜发育不良甚至发生胎盘粘连。另外，感染和产后子宫复旧不良也是导致胎盘残留的重要因素，其机制是引起蜕膜与绒毛结合异常，导致分娩后本该从母体剥离的胎盘粘连在子宫壁无法顺利排出，甚至发生产后大出血，危及产妇的生命安全。

胎盘娩出后子宫体明显缩小，互相交织的肌纤维收缩压迫闭合其间的血管以止血，加上子宫正常收缩后，胎盘剥离面直径缩小到7～8 cm，创面的静脉窦受肌纤维压迫而止血。宫腔内残留胎盘组织，在产后主要影响胎盘剥离面血窦的关闭及正常子宫收缩而导致产后出血。如果用宫缩剂及按摩子宫等处理后，子宫肌纤维强直收缩，出血迅速停止，大多被医师误认为宫缩乏力性产后出血；若残留在宫腔内的胎盘组织未被及时清除，发生变性坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，暴露其底部的血管，引起晚期产后出血（一般发生在产后10 d左右）[1]。

米非司酮为抗孕激素类药，临床上广泛用于终止早孕，米非司酮能引起子宫收缩，并提高子宫对前列腺素的敏感性；米非司酮对早孕绒毛及蜕膜细胞周期动力学影响，发现米非司酮能明显抑制滋养细胞的增殖，引起滋养细胞退化变性，达到抗早孕的目的[2]；米非司酮可维持并加速蜕膜绒毛组织的细胞凋亡，促使残留物组织自宫壁剥离[3]。米非司酮作为一种炔诺酮的衍生物，属于一种新型的化学合成的甾体类高效阻断孕激素的药物，凭其高出孕酮接近2～10倍的强亲和力进行孕酮受体结合，阻碍孕酮取代受体所结合的部位，促残留的胎盘胎膜萎缩，再将卵巢黄体溶解，降低了体内雌二醇即孕酮水平。另一方面，米非司酮能发挥抗雌激素非竞争性作用，对下丘脑-垂体-卵巢轴的分泌激素的机制进行抑制，从而进一步阻断残留组织的血供，促其坏死、萎缩，顺利排出，有效避免由于常规治疗排出困难，甚至出现大出血的风险，降低子宫切除术的概率。

综上所述，产后或剖宫产后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，及早发现胎盘残留，避免残留时间过久，恶露不净，而发生大出血，造成不可逆后果。产后胎盘植入或粘连不易取出，若出血不多，不必急于取出或反复清宫，应先在抗炎、止血同时服用米非司酮，即使不能自行排出或排出不全，再次清宫要容易的多，只要严密观察病情变化，发生大出血概率大大降低。本方法简便、易行、安全有效、不良反应小，并可减轻患者痛苦和经济负担，是值得临床上进一步验证和推广使用的方法。

[1]曹泽毅．妇产科学[M]．北京：人民卫生出版社，1999．

[2]周霞平，巫巴娟，张 利，等．米非司酮对早孕绒毛及蜕膜细胞周期动力学的影响[J]．中华妇产科杂志，2008，43(5)：278-280．

[3]李 瑞，王振海，吴瑞芳，等．米非司酮配伍米索前列醇抗旱孕蜕膜和绒毛细胞凋亡及其调控基因的研究[J]．中华妇产科杂志，2007，42(5)：281-283．