人工全膝关节置换围术期的护理

许雪琴，王 兵，朱 媛

随着社会发展进步，人们越来越重视膝关节骨性关节病对于日常生活的所造成的影响。全膝关节置换术主要应用于严重的关节疼痛、不稳、畸形、影响日常活动、经非手术治疗无效或效果不显著的患者［1］，能够纠正畸形，解除疼痛，恢复膝关节功能，提高生活质量。2009－06—2012－12笔者所在科行人工全膝关节置换术64例80膝，现将护理总结报告如下。

1 临床资料

本组64例80膝。男36例，女28例;年龄55～86岁，平均71.6岁。病程5～15年。单膝48例，双膝16例;左膝48例，右膝32例。术前行X线、MRI检查，均显示膝关节骨性关节改变，关节间隙狭窄。所有患者均为初次置换。术后随访3～18个月，均未出现关节内血肿、感染、早期脱位、松动等并发症，关节功能恢复良好。

2 护理

2．1 术前护理

2．1．1 心理护理 部分患者因长期疼痛、行走困难等存在心情烦躁、焦虑等不良心理，且缺乏疾病相关知识，故对于手术能否解除疾病、恢复关节功能，患者多心存顾虑。所以术前及时评估患者心态，针对实际情况，制定护理计划，向患者介绍手术的目的、方法、注意事项，以缓解手术恐惧，增强战胜疾病的信心，消除顾虑，使其积极主动配合手术治疗和护理。对术后可能出现的疼痛等术后正常反应及时解释，对恢复过程中可能出现的情况和所要进行的功能锻炼及时告知，以取得患者的最佳合作。

2．1．2 常规准备 了解有无手术禁忌证，常规术前各项检查，备血，告知禁食、禁饮时间，注意预防呼吸道感染，指导患者练习在床上排尿、排便，正确使用坐便椅。加强对患肢皮肤的保护，术前连续3 d患肢皮肤清洁准备，术晨或术前1 h给予消毒术区后用无菌敷料包裹。术前30 min静脉滴注抗生素，以预防手术感染。

2．1．3 功能锻炼指导 入院后即讲解术前锻炼的方法、重要性及注意事项［2］。指导进行功能锻炼:①股四头肌运动训练:将大腿平放于床上，大腿肌肉绷紧，坚持10～15 s后放松，20下/次，3～5次/d;②直腿抬高运动:患者平卧位，足背伸，膝关节伸直，慢慢抬高使腿与床面成30～40°，空中停顿3～5 s，25下/次，3～4次/d。达到提高患肢肌力、避免邻近关节僵硬的目的。

2．2 术后护理

2．2．1 一般护理 术后去枕平卧6 h，两腿之间放一软枕，抬高术肢略高于右心房水平，膝关节屈曲10～15°。小腿部垫一软垫，使腘窝悬空，患肢呈外展中立位，以利于静脉回流，减轻肿胀及疼痛［3］。监测生命体征，如有恶心、呕吐，多因麻醉影响，可对症处理。

2．2．2 观察患肢情况 严密观察肢体皮肤色泽、温度、肿胀、感觉及运动情况等，检查足背动脉搏动及足趾运动情况，了解患者主诉，如有患肢剧痛、麻木或感觉异常等，应及时报告医师处理［4］。

2．2．3 管道护理 严格无菌操作，妥善固定尿管及引流管并保持通畅。密切观察并记录引流液的颜色、性质、量。术后72 h内膝上间断压沙袋。一般于24 h后即给负压，若引流液量多且颜色鲜红及时报告医师，术后48～72 h引流量＜50 ml，即可拔管。

2．2．4 饮食护理 术后6 h进清淡、易消化的食物;第2天鼓励患者多进富含高钙、高蛋白、高维生素、高热量的食物，如鸡鸭鱼肉蛋奶等，以保证营养吸收，提高机体抵抗力。

2．2．5 疼痛护理 麻醉消失后多数患者会出现疼痛，除患肢抬高，局部冰敷外，可用活动足趾、踝关节等方法促进静脉回流，以减轻水肿，同时应用镇痛泵或镇痛剂。仔细倾听患者主诉，观察其疼痛反应，及时准确地进行评估处理。有效的镇痛是康复锻炼的前提和条件。

2．3 功能锻炼

2．3．1 第一阶段(术后0～3 d) 由于手术创伤和术中一定量的失血，因此术后当天患者较虚弱，切口疼痛也较明显，同时关节内的积血仍需要通过保留的引流管引出，所以此期训练以恢复肌肉力量和促进下肢血液循环为目的，防止血栓形成，暂不活动膝关节。足踝至膝关节以上用弹力绷带轻微加压包扎、冰袋冷敷以减少出血、消除肿胀。由于正常人在休息时膝关节也倾向于轻度屈曲，因此如膝关节后侧软组织较紧，则应将足跟垫高，使膝关节处于伸直位，以防日后膝关节屈曲挛缩。在训练间隙和夜间休息时，使用沙袋压迫或膝关节支具保护。该阶段康复练习包括被动练习:患肢按摩及下肢静脉泵;主动练习:与被动练习间隔进行，包括踝泵运动、转动踝关节和健侧肢体练习。通过锻炼达到患肢大腿、小腿肌肉协调舒缩运动，基本消除患肢肿胀的目的。

2．3．2 第二阶段(术后4～7 d) 患者已正常进食，体力逐渐恢复，切口疼痛开始减轻，关节内积血已经引出，引流管已拔除，患肢肿胀逐渐消除，可继续前3 d的练习，并逐渐过渡到完全主动练习。同时增加以下练习:①屈伸膝关节，最大屈曲位保持5～10 s，然后伸直膝关节;重复数次，直至能够完全屈伸;②侧身患肢屈伸膝关节练习;③仰卧患肢悬挂床沿练习;④床边座位双侧小腿自然下垂练习;⑤患侧小腿上举练习。该期间可使用CPM被动练习，开始时30～40°，30～60 min/次，2 次/d，加 10°/d，达到 90°为止，尽量放松，避免肌肉损伤。通过锻炼争取达到完全伸直膝关节，被动屈曲90°，初步适应坐凳和站立状态。

2．3．3 第三阶段(术后8～14 d) 根据恢复情况继续前一阶段练习，并可进一步增加以下练习:①直腿抬高练习;②双脚轮流膝活动练习;③座位患肢伸直－着地－收回练习;④助行器平路行走练习。通过该阶段锻炼达到膝关节主动屈曲达到或超过90°，可主动伸直和部分负重行走。

2．4 术后并发症的预防

2．4．1 感染的防治 感染是手术失败的最主要原因之一。应保持切口敷料干燥，如有渗血、渗液应及时更换，同时加强引流管的管理，避免不畅或逆流。注意观察患者体温变化，如果术后1～2 d体温超过38.5℃，切口处有针刺样疼痛，可能有关节感染，应及时查明原因，并做病源学检查，根据药敏结果合理使用抗生素。

2．4．2 下肢深静脉血栓和肺栓塞的防治 这是术后常见的并发症［5］。如不做预防性治疗，将有40% ～60%的患者发生术后深静脉血栓［6］。要加强预防措施，如抬高患肢高于右心房水平、下肢弹力绷带包扎、足底泵治疗及主动的踝泵运动练习等，鼓励患者早期活动，同时术后12 h开始应用低分子肝素皮下注射治疗7～10 d。

2．4．3 其他合并症的预防 该类手术以老年患者居多，要针对肺部感染、泌尿系感染、压疮等，采取相应措施，如指导患者深呼吸、有效咳嗽;多饮水，尿袋低于耻骨联合下缘;保持床单位清洁平整干燥，协助患者翻身等。

2．5 出院指导 如切口愈合良好，无严重手术并发症，一般于术后2周左右可拆线出院，因膝关节功能并未完全恢复，故应指导患者出院后继续功能锻炼。主动练习包括:①膝下垫枕保持屈膝30°左右，而后使足跟抬离床面至下肢伸直，保持5～7 s后轻轻放下，练习3组/d，30次/组;②俯卧主动屈膝练习;③站立位屈膝练习;④扶助行器行走练习;⑤弓步练习;⑥无辅助行走练习;⑦伸直压膝练习;⑧上下楼梯练习。被动练习包括:下肢肌肉按摩放松和扶小腿屈膝练习。通过锻炼达到自主有力地屈伸膝关节，并具有一定的力量和柔韧性，及完全负重行走，不需辅助自主上下楼梯。同时叮嘱患者注意安全，避免剧烈活动，以防扭伤膝关节，锻炼时需有人陪伴。鼓励患者进行渐进性、适应性负重功能锻炼，避免过度负重所致的假体松动、下沉、假体周围骨折等各种并发症的发生［7］。术后1、3、6、12个月来院复查，以便进一步得到指导。3个月后应完全恢复正常生活。出院指导应做到详细、有计划、可行性、书面纪录。

总之，目前膝关节置换已经是一种比较成熟的骨科手术，有着程序化的手术操作规范和模式。该手术患者趋于老龄化，应加强心理疏导，定时督促、协助其功能锻炼。而术后的功能锻炼对膝关节功能恢复有重要作用，应及早做康复训练，完善手术前后的准备工作，可以改善全膝关节置换患者局部的血液循环、关节囊粘连和挛缩，软化瘢痕［8］。术前全面的评估和准备充分，治疗规范，术后正确的功能锻炼、康复护理，可促进患者病变关节功能更快、更好地恢复，从而提高生活质量，有效保证了临床满意度［9］。

［1］张建斌．人工膝关节置换术的手术配合［J］．现代医药卫生，2009，14(25):2215 －2216．

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［3］宋金兰，高小雁．实用骨科护理及技术［M］．北京:科学出版社，2008．525．

［4］刘立波，陈朝军，凌 洁．护理干预对人工全膝关节置换术患者术后康复的影响［J］．中国当代医药，2010，17(15):112－113．

［5］张春仙．全膝关节置换术后DVT的预防及护理［J］．实用临床医药杂志(护理版)，2009，5(7):68．

［6］刘尚礼，冯少云，王静成．关节外科学［M］．上海:第二军医大学出版社，2009．201．

［7］梅迎雪，张海娇，陈立凤．21例膝关节高度屈曲挛缩畸形人工关节置换术的康复护理［J］．中华护理杂志，2010，45(6):517－519．

［8］史培芹，马祥海，曹 伟．人工全膝关节置换术后患者的康复护理［J］．华北煤炭医学院学报，2010，12(5):709．

［9］李 敏．人工膝关节置换术36例围术期的护理［J］．中国误诊学杂志，2012，12(6):1493．