胃黏膜脱垂症的上消化道造影诊断

毛海洲，贺新民，彭培立

胃黏膜脱垂是指异常松弛的胃黏膜通过幽门脱入十二 指肠壶腹或者胃底部黏膜通过贲门突入食管。临床上以前一类多见，该病多见于30～60岁男性，男女之比为2.5～3∶1［1］。笔者收集155医院2009－03～2011－04上消化道造影中发现的18例，现报告分析如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组18例。男7例，女11例;年龄18～91岁，平均54.59岁，50岁以上者13例占72%。病史15 d至3年，1月以上者10例，1年以上者2例。上腹部不适或疼痛18例，伴恶心呕吐2例，阵发性腹痛2例，黑便1例。

1．2 检查方法 患者口服Ⅰ型硫酸钡干混悬剂(青岛东风化工厂产)，W/V为160%。用岛津数字胃肠机或西门子胃肠机行上消化道传统法造影，于透视下多体位观察，显影满意时摄点片，十二指肠壶腹部点片须使十二指肠壶腹底部与球管中心线垂直。

2 结果

2．1 胃及十二指肠形态变化

2．1．1 黏膜皱襞 增粗11例，位于胃窦部远端。

2．1．2 幽门管 表现为幽门管直径改变和管内黏膜纹走行。本组18例均有幽门管增宽，直径7～20 mm，内有成束胃黏膜通过，黏膜纹呈平行排列者13例，扭曲者3例，时而平行时而扭曲者2例。2例于壶腹后仍见纵形胃黏膜影，1例是单一皱襞影，另1例为数条皱襞影。

2．1．3 十二指肠壶腹形态变化 ①壶腹底部充盈缺损17例，只有立位见充盈缺损者2例，卧位见充盈缺损者8例，立卧位均显示充盈缺损者7例;壶腹底部充盈缺损表现为单弧形1例，双弧形7例，多弧形11例，时而双弧时而多弧者1例;1例壶腹基底部未见充盈缺损，但见胃黏膜皱襞进入十二指肠壶腹内;②壶腹缘隆凸5例，小弯侧缘隆凸3例，大弯侧缘隆凸2例。

2．1．4 胃黏膜进入壶腹形式 从中央进入13例，偏小弯侧入壶腹底2例，靠大弯侧3例。

2．2 十二指肠壶腹底部压迹与胃十二指肠功能变化 17例于幽门前区收缩时见十二指肠壶腹底充盈缺损，其中最大收缩时出现充盈缺损者14例，部分收缩时出现充盈缺损者3例。幽门前区近远端同步对称性收缩者13例，不同步性收缩4例，表现为近端直径明显大于远端。3例幽门前区最大收缩和充盈时壶腹底充盈缺损有差别。11例十二指肠壶腹部收缩排空功能降低。

3 讨论

3．1 促使胃黏膜脱垂入十二指肠的因素

3．1．1 黏膜皱襞冗长 幽门前区的黏膜和黏膜下层在肌层上竖起5～10 mm形成皱襞，并有一定的松弛度，伴随着幽门前区肌层的运动会做相应的协调运动。幽门前区充盈而无收缩时，排列成环状或斜形皱襞，阻挡幽门孔，幽门前区收缩时，变成纵形皱襞［2］。黏膜皱襞的炎症、退变或先天异常会造成黏膜皱襞水肿、结缔组织增生，使皱襞延长和过度松弛而影响胃黏膜的协调运动及幽门孔的封堵，且易被当做胃内容物而随食物被推入十二指肠。Rubesin等认为过度增长的胃窦幽门皱襞可从胃窦远端小弯侧进入幽门，甚至通过幽门进入十二指肠壶腹基底部［3］。

3．1．2 幽门肌袢功能失调 幽门前区环肌呈扇形分布，小弯侧短，大弯侧长，左右两侧局部增厚，形成两个幽门肌袢，右侧幽门肌袢(即幽门括约肌)包绕幽门孔，分隔胃及十二指肠。两肌袢在小弯侧交织，大弯侧分离，类似“8”字形结构。在蠕动波到达幽门前区时两肌袢首先收缩，然后幽门前区环肌做向心性收缩。左幽门肌袢完全收缩时平分胃腔，右幽门肌袢不完全收缩，环绕幽门孔，胃内容物向前推进。右幽门肌袢最大收缩时，关闭幽门孔，左幽门肌袢不完全性收缩时围绕成一孔状，黏膜皱襞退缩，胃内容物后退。最终幽门前区环肌紧紧地收缩，使幽门前区成一细管状［4，5］。若两幽门肌袢收缩的强度、深度不协调会影响幽门孔的启闭和黏膜皱襞的退缩及胃内容物的运行。右幽门肌袢最大收缩时，由于种种因素使幽门孔不能完全关闭，胃内容物和黏膜皱襞不能后退和回缩，有利于胃内容物和冗长的黏膜皱襞通过，或在左幽门肌袢最大收缩时有胃黏膜进入幽门孔内，右幽门肌袢最大收缩时却不能回缩而被挤进十二指肠。本文18例于幽门前区最大收缩时(15例)及部分性收缩时(3例)胃黏膜位于十二指肠壶腹内，充分印证了右幽门肌袢功能异常的存在。

3．1．3 其他 ①年龄:慢性胃炎发病率随年龄而增加，加之老年人胃黏膜生理性退变、黏膜及结缔组织反应性增生、幽门括约肌功能减退，更易发生胃黏膜脱垂;本文患者50岁以上占72%，说明年龄因素在胃黏膜脱垂成因中占的比重大;②幽门孔的启闭:甲硫脑啡肽能使幽门括约肌收缩，肠血管活性肽刺激幽门括约肌舒张;当促胃液素分泌过多，而促胰液素、胆囊收缩素相对或绝对减少时幽门张力减低;幽门孔的启闭状态与幽门前区的张力和舒缩程度有关，而幽门前区神经递质或胃肠激素的平衡失调都会直接影响幽门孔的启闭;各种原因引起的幽门孔变形(手术创伤、溃疡等)也会影响幽门孔的启闭;幽门孔不能正常关闭或关闭不严，冗长的黏膜可不受约束的出入;③胃肠吻合口:脱垂的胃黏膜也可经松弛的胃肠吻合口进入肠内，但相当少见。只有幽门肌袢功能异常而无黏膜皱襞异常，皱襞可以进入幽门数毫米而不会进入十二指肠壶腹部。只有黏膜皱襞异常而无幽门肌袢功能异常同样不会引起黏膜皱襞脱垂。因此黏膜皱襞异常是造成脱垂的首要因素，而幽门肌袢功能异常则是决定性因素，尤其是右幽门肌袢，直接影响幽门孔的启闭和形态变化。

3．2 胃黏膜脱垂的影像学表现 脱垂的胃黏膜于十二指肠壶腹基底部多表现为环状(袖口状)或舌状突起［6］。环状脱出皱襞在十二指肠壶腹基底部形成单弧或幽门旁双弧形充盈缺损，似蘑菇样充盈缺损，本文8例属环状脱出。2个或2个以上舌状脱出皱襞在十二指肠壶腹基底部形成各自独立的充盈缺损，表现为花边样或伞缘样充盈缺损，本文9例属舌状脱出，有3例脱出不在同一平面，充盈缺损也不在同一水平。单一胃黏膜皱襞通过幽门进入十二指肠不常见，本文发现1例，并延伸于壶腹后更少见，文献曾有脱垂黏膜延伸至壶腹后的报道［7］。本文14例于幽门前区最大收缩时出现十二指肠壶腹基底部充盈缺损，其中4例近远端收缩不同步，3例在幽门前区未达最大收缩时即出现十二指肠壶腹基底部的充盈缺损。3例幽门前区最大收缩和充盈时壶腹底充盈缺损有差别。脱垂的胃黏膜穿过幽门，使幽门管直径增大，增粗的幽门管更有利于胃黏膜脱垂。增粗的幽门管内见有数条纵形或迂曲或螺旋形黏膜纹通向十二指肠壶腹基底部，幽门管内螺旋形黏膜纹未见文献报道。脱垂黏膜皱襞可位于壶腹基底部中央，也可偏大弯侧或小弯侧，无论偏向那侧都是和增粗的幽门管相对应的，出现偏大、小弯侧表现可能与右幽门肌袢局部肌纤维异常(损伤、变性、退变)、收缩不对称或十二指肠壶腹部溃疡波及幽门，造成幽门孔变形有关。本文有3例偏大弯侧，2例偏小弯侧。十二指肠壶腹缘局部隆凸未见文献提及，笔者见到5例。脱垂的胃黏膜皱襞绝大多数都能回缩至胃内，若不能退回胃内则嵌塞于幽门，出现幽门梗阻X线表现，见不到增粗的幽门管和十二指肠壶腹部压迹。胃黏膜脱垂在不同的检查时间或同一次检查的不同体位，其X线表现会有变化。十二指肠壶腹部充盈缺损时有时无，有时卧位显示，有时于立位能见到，有的立卧位均能见到。笔者认为无论是立或卧位，只有幽门前区环肌最大收缩时才易出现十二指肠壶腹基底部充盈缺损是不会变的。

3．3 胃黏膜脱垂症的诊断与鉴别诊断 胃黏膜脱垂的诊断主要通过上消化道造影发现成束的胃黏膜经增粗的幽门管进入十二指肠壶腹，于壶腹基底部形成充盈缺损而诊断。Arora R等通过气钡双重造影发现40例过度增长的胃黏膜皱襞中有15例经幽门进入十二指肠壶腹内，无壶腹基底部充盈缺损［8］，本文也发现1例胃黏膜皱襞进入含气钡的十二指肠壶腹内，而无壶腹基底部变形，但有幽门管增粗。胃黏膜进入含气钡的十二指肠壶腹内无壶腹底充盈缺损是因为十二指肠壶腹未完全被钡剂充盈所致，并不影响胃黏膜脱垂的诊断。发现十二指肠壶腹基底部充盈缺损，须与壶腹基底部和球管中心线不垂直而形成的假性蘑菇样充盈缺损及壶腹部黏膜像时基底部的花边样表现相区别。还应与肥厚性幽门狭窄、良性胃息肉脱垂、原发胃癌脱垂相鉴别。

［1］陈灏珠，林果为．实用内科学［M］．第13版．北京:人民卫生出版社，1999．1995－1996．

［2］Keet AD．The Pyloric Sphincteric Cylinder in Health and Disease［M］．Berlin:Springer－Verlag，1993．62－64．

［3］Rubesin SE，Levine MS，Lauter L．Double－ contrast upper gastrointestinal radiography:A pattern approach for diseases of the stomach［J］．Radiology，2008，246(1):43．

［4］尚可中，陈九如．胃肠道造影原理与诊断［M］．第1版．上海:上海科学技术出版社，1995．189－195．

［5］Keet AD，Heydenrych JJ．The anatomy and movements of the pyloric sphincteric cylinder［J］．Sa Medical Journal，1982，62(3):15 －18．

［6］Keet AD．The Pyloric Sphincteric Cylinder in Health and Dis－ease［M］．Berlin:Springer－Verlag，1993．192．

［7］李 杰，贺新民．儿童胃黏膜脱垂症［J］．临床放射学杂志，2009，28(9):978 －980．

［8］Arora R，BS，Levine MS，et al．Hypertrophied antral－ pyloric fold:reassessment of radiographic findings in 40 patients［J］．Radiology，1999，213(3):347 －351．