下肢深静脉血栓形成的治疗探讨

刘文根，马慧兰，尹文华，王淑卿

(1.忻州市奇村镇中心医院，山西 忻州 034000;2.忻州市人民医院，山西 忻州 034000)

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血管系统的常见病、多发病，是指血液在深静脉不正常地凝结，当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应，以及阻塞静脉腔，可导致静脉回流障碍，甚至导致股青肿，发生静脉性坏疽，还可引起肺梗死而危及生命［1］。现将2011 年1 月至2012 年5 月忻州各级医院诊治的56 例下肢深静脉血栓形成患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨其治疗方法，更好地指导临床工作。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2011 年1 月至2012 年5 月忻州各级医院诊治的下肢深静脉血栓形成患者56 例的临床资料，年龄24 ～89 岁，平均64 岁，其中男性35 例，女性21 例。病变在左下肢的50 例，占89.29%;病变在右下肢的5例，占8.93%;病变在双下肢的1 例，占1.79%。所有患者均具有临床症状及体征，并且均先行双下肢静脉彩超及D－二聚体化验检查，后经双下肢静脉造影明确诊断。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗措施 全部患者均采用了卧床休息、改善微循环、利尿、抗凝、溶栓(包括远端浅静脉滴注溶栓、深静脉置管溶栓、下腔静脉滤器置入、深静脉切开取栓)等综合治疗。

56 例患者中，24 例进行了单纯抗凝治疗(其中包括1 例为手术后3 d，1 例为腹膜后血肿，均为溶栓禁忌)，30 例进行了抗凝加溶栓治疗，2 例进行了深静脉切开取栓加抗凝治疗。发生肺拴塞2 例(均为右下肢混合型)。30 例溶栓患者中15 例放置了下腔静脉滤器(其中13 例为髂－股静脉血栓，2 例为肺拴塞)。住院期间，密切观察患者症状及体征的变化，出院后，对每一位患者都做了随访。

1.2.2 疗效判定指标 住院期间，观察患者症状和体征的变化;小腿腓肠肌压痛、腹股沟三角区压痛、Homans 征是否转为阴性;肢体肿胀程度(具体为观察膝关节上、下15 cm处周径是否缩小)。

出院后对随访患者做CEAP 分级(0 ～6 级)的评估。C0:有症状，无体征;C1:毛细血管扩张;C2:静脉曲张;C3:水肿;C4:皮肤色素沉着或湿疹、皮脂硬化;C5:皮肤色素沉着或湿疹、皮脂硬化，伴有已愈合的溃疡;C6:皮肤色素沉着或湿疹、皮脂硬化，伴有未愈合的溃疡。

2 结果

本组56 例中44 例疗效显著，达到预期效果，1 ～3 d后疼痛、肿胀等症状开始缓解，出院时小腿腓肠肌压痛、腹股沟三角区压痛、Homans 征均转为阴性，膝关节上、下15 cm 处周径明显缩小，占治疗总数的78.57%;12 例疗效欠佳，发生深静脉血栓形成后遗症(其中进行单纯抗凝治疗后的7 例，抗凝加溶栓治疗后的3 例，手术切开取栓后2 例)。出院后随访发现C37 例;C43 例;C51 例;C61 例，占治疗总数的21.43%。

3 讨论

尽管在诊断和治疗方面取得了进展，但深静脉血栓形成仍然是一种潜在的威胁生命的疾病。单纯的活血和抗凝治疗是有效的，但对于病情严重的患者，单纯的活血和抗凝治疗显然不够，应采取活血、抗凝、溶栓、放置滤器、取栓等综合治疗。

3.1 卧床休息

限制患者活动，患肢抬高45°，可做患肢踝关节屈伸运动。监测生命体征，做好记录。避免改变体位，避免情绪激动，保持大便通畅，防止肺栓塞而危及生命。

3.2 改善微循环、利尿

应用改善微循环药物，如丹参、红花、疏血通、灯盏花素等溶于葡萄糖或生理盐水中静脉点滴。同时可加用利尿药物，如呋塞米。

3.3 抗凝

抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗，大量临床随机对照试验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞发生率和病死率以及复发［2］。常用药物为普通肝素、低分子肝素、维生素K 拮抗剂、Xa 因子抑制剂。

常用的抗凝药为肝素与华法林。肝素及华法林个体剂量差异特别大，用药过多可致自发性出血。因此，在用药过程中要监测活化部分凝血活酶时间(APTT)及国际标准化比值(INR)，使APTT 维持在正常值的1.5 ～2.5 倍之间，INR 维持在1.8 ～2.5 之间。肝素还可引起肝素诱导性血小板减少症，使用3 ～6 d应复查血常规。低分子肝素出血性不良反应少，血中半衰期与肝素相比明显延长，使用时多数患者无需监测凝血功能。研究证明，低分子肝素对已发生的下肢深静脉血栓形成有良好的治疗效果，不良反应发生率低［3］。值得注意的是，对于严重肾功能不全的患者，建议慎用或者不用低分子肝素，而用肝素。Xa 因子抑制剂无需监测凝血指标，治疗剂量个体差异小，且用药方便(口服，每日1 次)，可达到临床抗凝效果。本组24 例均无抗凝禁忌，应用肝素(或低分子肝素)、华法林、Xa 因子抑制剂进行了单纯抗凝治疗，近期疗效明显。

3.4 溶栓

溶栓必须是在抗凝的基础上进行，常用的药物是尿激酶。溶栓治疗是深静脉血栓常用的治疗方法，可使静脉血栓快速溶解并早期恢复血流，降低下肢深静脉血栓形成后综合征的发生率。一般在发病1 周内溶栓治疗的效果最佳，病程超过1 个月疗效明显降低。通常溶栓治疗的时间控制在2 周以内，超过2 周后，认为血栓已趋于稳定，不主张再应用溶栓治疗的方法。溶栓治疗时，一定要严格掌握治疗的适应证和禁忌证，并严密监测血浆纤维蛋白原(FG)及凝血酶时间(TT)，严防出血等并发症的发生。如有并发症出现或经静脉造影检查发现溶栓12 h，血栓无明显减少时，应停止溶栓治疗。溶栓治疗期间，嘱患者平卧位，不要做下肢的屈伸运动，更不要挤压下肢肌肉，以防止血栓脱落发生肺栓塞。必要是可放置下腔静脉滤器。

3.4.1 远端浅静脉滴注溶栓 在抗凝的基础上，采用患肢踝上及膝下各扎一根止血带的方法，将尿激酶经足背浅静脉持续滴注，每隔3 ～5 min松开止血带1 次。尿激酶总量每日可用到100 万U，持续用5 ～7 d。此种方法适用于血栓范围较小的患者，一般情况下多数患者的血栓可得到溶解，临床症状也可同时得到缓解。

3.4.2 深静脉置管溶栓 对于严重的髂—股静脉血栓，一般采用多孔导管穿过血栓的全长进行溶栓治疗。具体方法是穿刺深静脉，将溶栓导管直接置入血栓闭塞的深静脉内，使溶栓药物经溶栓导管的侧孔流出，直接作用于血栓，最大限度地发挥溶解血栓的作用，提高血栓的溶解率，降低下肢深静脉血栓形成后遗症的发生率。研究表明，发病后14 d内的下肢深静脉血栓形成患者，放置下腔静脉滤器后置管溶栓的再通率达100%［4］。将尿激酶经溶栓导管在短时间内进行团注量灌注，每6 h1 次，尿激酶总量每日可用到100 万U。多数患者的血栓24 h后可得到完全或基本溶解，血流也可基本恢复。

本组30 例采用抗凝加溶栓的患者与单纯抗凝患者相比，近期疗效无明显差别，但随访结果显示，采用抗凝加溶栓的治疗方法，发生下肢深静脉血栓形成后遗症的概率明显减少，表明在抗凝的基础上进行溶栓治疗，可使静脉血栓快速溶解并早期恢复血流，降低下肢深静脉血栓形成后综合征的发生率。

3.5 下腔静脉滤器置入

在置管溶栓期间，可以预防性放置下腔静脉滤器，但并不是所有置管溶栓的患者均需放置下腔静脉滤器，因为下腔静脉滤器只能预防致死性肺栓塞，而并不能预防肺栓塞的发生。所以，只有当较大的栓子部分黏附或者是漂浮在静脉内时，才放置下腔静脉滤器。下腔静脉滤器应放置于双肾静脉开口处与双髂静脉分叉处之间，并尽可能使滤器的顶端位于最低肾静脉开口的下缘。应注意的是下腔静脉滤器置入术远期效果不理想，易发生局部出血，下腔静脉滤器内血栓形成，滤器移位等并发症［5］。因此在考虑放置下腔静脉滤器时应慎之又慎。本组15 例放置下腔静脉滤器后，其中13 例髂—股静脉血栓患者未发生肺拴塞，2 例肺拴塞患者症状和体征未加重。

3.6 深静脉切开取栓

对于严重的、病变时间在1 周之内的、或经溶栓治疗无效的、或溶栓治疗禁忌的髂—股静脉血栓，特别是已发展为股青肿的患者，为减轻患肢张力，改善血供，避免截肢等后果的发生，应积极采取外科手术切开取栓。方法为切开股静脉，先用Fogarty 导管向近端取尽髂静脉内的血栓，再用手或橡皮驱血带自足踝向近端挤压，以驱除小腿及腘静脉、股静脉内的血栓。本组2例股青肿患者均进行了深静脉切开取栓加抗凝治疗，近期疗效显著，随访发现均发生了下肢深静脉血栓形成后遗症。这表明，手术切开取栓虽能迅速降低静脉腔内压力，挽救患者肢体及生命，但并不能降低下肢深静脉血栓形成后遗症的发生率。

综上所述，下肢深静脉血栓形成的治疗是综合性的，在治疗过程中应从简单、经济、安全和挽救肢体出发，尽量减少下肢深静脉血栓形成后遗症的发生，消除病因，挽救患者生命，提高患者生存质量。

［1］ 蒋米尔，张培华.临床血管外科学［M］.北京:科学出版社，2011.

［2］ 吴庆华，董国祥，罗小云，等. 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南［J］.中华普通外科学杂志，2008，23(3):235-238.

［3］ 邱贵兴.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究［J］.中华骨科杂志，2006，26(12):801-22.

［4］ 潘 扬，马思星.介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成［J］. 贵州医药，2002，26(10):913-914.

［5］ 武 欣，余恒锡，张 建，等. 下腔静脉滤器在深静脉血栓治疗中的应用［J］.河北医科大学学报，2005，26(2):97.