钛重建接骨板在下颌骨多发性、粉碎性骨折治疗中的应用

徐 昕

(临汾市尧都区第二人民医院，山西 临汾 041000)

近年来，不断增加的交通事故造成颌面骨骨折的发生率上升。在口腔颌面外科骨折中，下颌骨骨折的发生率高达59.34%［1］。颌面部骨性骨架构成了颜面部的基本轮廓，在受到外力时易造成严重骨折，骨折类型复杂。下颌骨多发性、粉碎性骨折伤情比较严重，治疗方面均存在一定困难，在进行骨折断端的复位时，临汾市尧都区第二人民医院口腔科使用钛重建接骨板及小型钛板进行坚强内固定，使骨折断端形成解剖复位，取得良好的临床效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组下颌骨多发性、粉碎性骨折患者43 例，男性29 例，女性14 例，年龄23 ～46 岁。致伤原因中，交通事故伤为主要受伤原因共31 例，暴力打击伤4 例，高处坠落伤8 例。43 例中，下颌升支部骨折3 例，体部骨折14 例，下颌角部骨折7 例，下颌颏部骨折13 例，体部联合角部骨折2 例，颏部联合体部骨折3 例。颏部联合牙槽突骨折1 例。

1.2 手术方法

患者均拍摄全颌曲面断层片、下颌骨正侧位片、CT 三维重建片，明确骨折部位和骨折段移位情况，待患者病情平稳后进行手术治疗。所有病例均经鼻腔气管麻醉进行手术，术前牙弓夹板颌间牵引固定，当牙裂损伤，牙弓夹板不能稳固放置时，可以在颌骨上植入骨牵引钛钉进行结扎固定，初步复位骨折断端，恢复咬合关系。下颌正中联合单纯骨折采用口内切口;下颌角部、升支部骨折采用口外在下颌下缘和颌后切口进入。根据骨折范围，充分显露骨折断端，对小碎骨块进行牵拉对位，选择适宜的钛板(西安帮钛生物材料有限公司系列钛板)，下颌骨骨折分别选用钛重建接骨板、小型或者微型钛板及配套裂钻，在预置螺钉处钻孔，施入螺钉固定钛板，依次恢复下颌骨的解剖形态。在使用钛重建接骨板前，应予以适合下颌骨表面形态的预弯修整，使自然贴合于骨折部位的外侧骨面，横跨粉碎骨折区或骨质缺损区，在两端骨质坚硬处加以固定，恢复下颌骨的完整性和连续性。

经全面检查咬合关系，骨折断端处达到对位良好，面形恢复良好，并对上下颌牙弓进行牙弓夹板合理结扎，去除坏死组织，放置橡皮引流条，并对伤口进行严密缝合。术后根据具体情况进行常规联合用药，认真做好口腔清洁卫生，根据骨折固定的稳定性，颌间牵引或者结扎固定维持1 ～2 周。观查患者全身及局部伤口愈合情况，如骨折断端是否复位，整体面型改善如何，咬合关系及开口度整体恢复情况。

2 结果

所有患者经治疗后，口腔颌面部面形及咬合关系及开口度均有明显改善，Ⅰ期愈合42 例，占98.6%。1例因伤口软组织损伤较重，伤口感染并有脓性分泌物，经局部换药及抗感染等治疗，伤口延期愈合。术后1年内随访，所有病例面形基本对称，张口度及咬合关系均恢复正常，咀嚼功能恢复满意，少数病例影像学检查，骨折断端对位良好，骨痂形成，无移位及变形，无并发症发生。

3 讨论

下颌骨多发性、粉碎性骨折男性的发生率高于女性，可能与男性参与社会活动较多有关。交通事故是致口腔颌面部损伤的首要因素，且伤情严重、较复杂病情危重，应遵循优先抢救生命的有序原则，特别关注全身生命体征情况，颌面骨折手术时机应选择在全身情况平稳之后进行［2］。

下颌骨骨折易发部位与局部解剖结构密切相关。颏部为下颌骨的最前方，受到外力后最容易发生骨折，所以是下颌骨骨折的好发部位。颏孔区、髁突及下颌角也是下颌骨骨折的易发部位［3］。

下颌骨多发性、粉碎性骨折伤情较复杂，骨折移位范围较大，咬合关系错乱严重，在诊断治疗方面存在一定困难。近些年来钛板内固定术在口腔颌面外科已被广泛应用。经钛板临床治疗固定后，骨折断端能达到接触紧密，稳定的连接能促进骨折断端直接骨愈合。钛板本身具有良好的生物相容性，如不发生意外无需手术取出，可以永久保留。在下颌骨骨折病例中，根据骨折部位不同，分别采用不同的方法入路，充分暴露骨折线，在清晰直视下，精确进行骨折断端的解剖复位。对复杂的多发性、粉碎性骨折，应广泛剥离暴露骨折段全貌后，对骨折碎块进行准确复位，使用钛板及骨重建板进行坚强内固定。颌面部骨折治疗的目的在于恢复正常咬合关系，没有颌骨解剖形态的恢复，就不可能有术后咬合关系的正常恢复，更不可能存在面形的恢复及咀嚼功能的有效恢复。在手术中对骨折处、骨膜和软组织要尽量减少损伤，骨断端血运是骨折断端愈合的根本，所以必需加以保护，重视骨在愈合过程中的生物学特点［4］。

钛板内固定在口腔颌面外科的使用中加快了骨折断端的愈合，使得骨折断端间在愈合过程中具有了稳定性。下颌骨多发性、粉碎性骨折断端缺少稳定性，而且不能接受正常微型钛板功能咬合。微型小钛板用于下颌骨多发性、粉碎性骨折往往内固定力度不够，相对局部不够稳定，而且在肌力作用下骨断端容易变型［5］，形成扭转、错位，导致面形发生改变达不到解剖愈合，形成术后骨折断端错位愈合。下颌骨钛重建接骨板能承受和跨越骨折粉碎区的全部程载。达到全方位骨折断端复位、愈合坚固的稳定性［6］。下颌骨多发性、粉碎性骨折初期也可以使用微型、小型钛板进行连接、复位固定，再使用稳固的钛重建接骨板跨越粉碎的骨折区，增加骨折断端的连续性、功能性和稳固性。钛重建接骨板的性能是能承受一定功能咬合力，而且稳定强度高［7］，可以联合微型和小型钛板使用，也可以单独进行骨块的连接使用。使用了钛重建接骨板后，可缩短术后颌间牵引固定的时间，减少患者不适，促进了骨折的解剖愈合。

在临床中，下颌骨折在治疗方面有很多种方法，正确的复位和坚强的内固定是治疗的基本原则，为咬合关系的恢复和患者面形的改善提供了有效保障。为确保坚强内固定术后获得良好的咬合关系，术前使用牙弓夹板行颌间进行有效的颌间牵引及固定，如果骨折断端处岀现牙齿松动及牙齿脱落，牙弓夹板无法固定及结扎时，可以使用颌间骨牵引钛钉对颌间进行有效的牵引固定，确保在正确的解剖咬合关系下对骨折断端进行坚强内固定。术后也可以根据情况短期内对颌骨进行必要的颌间牵引及固定，以确保骨折块在复位后达到临床愈合及稳定，能恢复到术前正常的咬合关系［8］。

颌间牵引固定在一定时间里易对颞下颌关节形成不利影响。钛重建接骨板坚强内固定技术缩短了颌间牵引固定时间，有效缩短了治疗时间，避免了对颞下颌关节的损伤，且提供了三维结构固定和骨之间的正压力，颌骨间形成了生物力学科学的固定。由于颌骨骨折存在一定的不稳定性，多发性、粉碎性等复杂下颌骨骨折在使用钛重建接骨板进行复位固定时，有时达不到有效的结果［9］。在处理多发性、粉碎性等下颌骨复杂骨折时，应根据具体情况，配合颅颌固定及颌间牵引治疗，可极大促进患者术后的愈合、解剖功能的恢复及稳定性。在使用钛重建接骨板或小型钛板对骨块进行坚强内固定时，要根据神经及血管解剖走向，避免在手术中造成牙根及下槽神经的医源性损伤。

［1］ 薄 斌，顾晓明，周树复，等.1 693名颌面创伤患者临床病例回顾性研究［J］.华西口腔医学杂志，1998，16(1):57.

［2］ 吴求亮，宋健良.现代颅颌面整复外科［M］. 杭州:浙江大学出版社，2004.

［3］ 刘 阳，赵卫东，王慧君，等.下颌骨骨折机理的解剖学研究［J］.中华临床解剖学杂志，2005，23(3):257.

［4］ 王军强，王满宜.骨折的生物学固定［J］. 中华外科杂志，2002，40(7):543-545.

［5］ 张 益，章魁华. 颌骨骨折坚强内固定［J］. 中华口腔医学杂志，2001，36(3):234.

［6］ Edward.EllisIII.下颌骨骨折的固定处理［J］.中华口腔医学杂志，2007，42(5):259.

［7］ 邱蔚六.口腔颌面外科学［M］.6 版.北京:人民卫生出版，2008.

［8］ 黄 宏.颌间牵引在下颌骨多发性骨折坚强内固定手术中的应用［J］.临床口腔医学杂志，2009，25(10):605-606.

［9］ 张善钰.坚固内固定与坚固内固定加颌间牵引治疗陈旧性下颌骨骨折的对比研究［J］.口腔医学研究，2008，24(1):114-115.