保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的临床应用

郭广敏 牛鸣

(甘肃省张掖市甘州区人民医院 张掖734000）

直肠癌是一种严重威胁人类健康的恶性肿瘤，对于低位直肠癌的外科治疗，半个多世纪以来一直采用腹会阴联合切除（Miles 术），被公认为经典的“黄金标准手术”。但Miles 术的永久性腹壁造口（人工肛门） 给患者造成长期的生活不便和精神痛苦，许多患者为此放弃手术治疗。 因此，探索一种既能保留肛门而又不影响远期疗效的手术，不但是广大患者的迫切要求，也是广大外科学者一直努力的方向。 我院自2002 年以来， 采用全直肠系膜切除术（TME）及保留盆腔自主神经的直肠癌手术（PANP）结合双吻合器技术（DST）对32 例低位直肠癌施行保肛手术，取得满意效果。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共32 例， 其中男19 例，女13 例；年龄40～70 岁；肿瘤距肛缘5～8 cm，平均7.15 cm；溃疡型23 例，隆起型6 例，浸润型3 例。 病理分型：高分化腺癌7 例，中分化腺癌23 例，低分化腺癌2 例。 临床病理分期：Dukes A 期4 例(12.50%)，B 期17 例（53.12%），C 期11 例（34.38%），D 期0 例。

1.2 手术方法 手术中按无瘤原则， 结扎近侧肠腔， 向远侧肠腔内注入含有5-FU 0.5 g 的生理盐水20 mL。 从左侧游离乙状结肠，解剖出肠系膜下动静脉，完成淋巴结清扫，同时应仔细分辨而不要损伤沿腹主动脉前下降的交感神经分支。 结扎直肠上动脉根部，注意保留乙状结肠动脉第一分支或保留降结肠动脉，结扎处应离开根部1 cm 左右，以避免伤及肠系膜下动脉神经丛和腹主动脉丛。 在保留边缘动脉弓的前提下，取近端肠管系膜最大游离活动长度，以便最大程度减少吻合口张力。 随后直视下在骶前间隙用电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间锐性分离，应牵开骶前神经腹下丛，保持脏层筋膜的完整性，尽量避免牵拉挤压肿瘤、钳夹结扎，避免损伤盆筋膜而保护腹腔自主神经丛。 分离直肠前壁时，应在脏、壁层筋膜两层之间进行，保存前列腺包膜的完整性， 避免损伤支配泌尿系的泌尿生殖神经分支。 以电刀锐性切断侧韧带，尽量避免结扎大块侧韧带，避免损伤位于侧韧带内的交感神经和副交感神经两种成分汇合形成的自主神经丛。 将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、恶性肿瘤以及直肠周围系膜完全游离，直至肛提肌平面。 游离直肠四周的韧带及系膜后，在肿瘤下缘2 cm 处，用缝合器封闭切断直肠， 切断前经肛门用碘伏溶液及含有5-FU 的盐水冲洗直肠。 距肿瘤上缘10～20 cm 处切断乙状结肠，移去标本，近断端结肠用荷包钳做好荷包线，置入抵钉座固定备用。 经肛门插入管型吻合器，在残端闭合线上中点处穿出中心穿刺钉，拔除穿刺钉与抵钉座中心杆衔接。 然后旋转调节螺旋，使近端结肠向远端结肠靠拢对合，检查无软组织夹入和肠管扭转曲，调节到合适紧度后，打开保险，用力击发。退出吻合器后，检查切割圈是否完整，决定是否修补。 用含5-FU 的蒸馏水冲洗骶前和盆腔，骶前置引流管。

2 结果

全组32 例病人无围手术期死亡， 平均手术时间180 min， 术后病理示肠管上下切缘均无癌细胞浸润。 本组全部病例术中的直肠闭合和吻合过程均顺利，无1 例出现闭合不全和吻合口裂开，检查所有的切割圈，发现近端结肠切割圈均完整，而远端直肠的切割圈有1 例显示部分过细， 注气试验阳性，术中进行全层缝合修补，未作预防性结肠造口。本组术后2 例发生吻合口漏，发生率为6.25%，分别在第4、8 天出现，均为老年男性（分别是66 岁、70岁），表现为骶前引流管引流液混浊或带有粪汁，经骶前放置引流后自行愈合，引流时间2 周；术后吻合口狭窄4 例（12.50%，4/32），经肛门指法扩张后均排便通畅，无需再次手术；无吻合口出血、切口感染、肠梗阻等。 本组22 例（68.75%，22/32）术后出现大便次数增多，3～10 次/d， 经3～6 个月适应期后大便次数逐渐减至1～2 次/d，无需特殊处理。 全部病例获2～5 年随访复查。 其中2 例局部复发，分别在术后第8 个月和第10 个月（6.25%），术后5 年生存24 例 （75.00%）。 全组病例中排尿功能障碍4 例（12.50%）、性功能障碍者6 例（18.75%）、大便失禁者0 例。

3 讨论

3.1 全直肠系膜切除术 （total mesorectal excision,TME） 1982 年英国学者Heald[1]首次提出了“全直肠系膜切除”在预防术后局部复发的重要性，但当时并未引起重视，直至1992 年，Heald 等[2]再次报道了152 例直肠癌患者按TME 原则施行直肠癌根治术，局部复发率仅2.6%，成为当时文献报道中复发率最低的，才引起了广大学者的重视。 随后迅速被大量临床资料所证实[3]。 为什么直肠系膜全切除在降低术后复发中有那么大作用呢？ 这是因为当直肠系膜内淋巴结尚未受侵时，已常有癌细胞巢存在[4]，而传统的手术操作， 实际上直肠系膜不但切除不全，还往往会引起癌细胞残留和播散。 既然在直肠系膜内淋巴结还没有受侵犯时，就已有癌细胞存在于系膜内，那么从手术清除范围来讲，它就相当于第一站直肠系膜内淋巴结一样重要，第一站清扫工作没有做好，再扩大清除范围，也都是白费力气。 临床资料研究表明，传统直肠癌根治术效果差，术后局部复发和转移20%～30%[5～6]，5 年生存率只有23%～30%[7]，Enker[8]综合有关报道后指出：TME 是低位直肠癌手术治疗新的金标准，它使低位直肠癌的5 年生存率自45%上升至75%， 局部复发率从30%降至5%～8%。 以上资料说明TME 能显著降低直肠癌根治术后局部复发率。 而降低局部复发率必然影响术后长期生存率。 术组32 例全部采用了TME 手术方法，结果显示肿瘤局部复发率为6.25%（2/32），明显低于传统手术方法20%～35%，而5 年生存率为75.00%，与文献报道相似。 我们体会到施行TME 手术应注意以下几点：（1）直视下操作；（2）在骶前间隙中进行；（3）采用锐性分离；（4）始终保持盆筋膜脏层的完整；（5） 肿瘤远端直肠系膜切除应比肠段长，且系膜切除长度距肿瘤不应＜5 cm。

3.2 保留盆腔自主神经的直肠癌手术（pelvic autonomic nerve preservation,PANP） 随着TME 的应用，直肠癌的局部复发率和5 年生存率已有明显的改善。 但另一方面，大范围的淋巴结清扫及全直肠系膜完整切除已使许多患者的排尿及性功能受到不同程度的影响。 因此保留盆腔自主神经，进一步改善直肠癌患者术后的生活质量，又成为临床医师面临的新课题。 文献报道，直肠癌扩大淋巴结清扫术后出现的排尿及性功能障碍分别为7%～70%[9]和40%～100%[10]，而Miles 术后发生永久性阳痿较Dixon 术更为常见，Miles 术后永久性阳痿的发生率大于40%[11]。 在行TME 手术时如果不注重保护自主神经，则与传统手术一样会出现明显的排尿功能和性功能障碍。 Maurer 等[12]认为TME 与传统根治术两组术后泌尿功能障碍发生率相似，但性功能损害传统组高于TME 组，尽管如此，TME 组术后性功能障碍发生率为20%～50%。 目前，国内外PANP 的直肠癌根治术开展较快，王建平等[13]比较分析了两组Dukes A～C 期的60 岁以下男性直肠癌患者各52 例，发现行PANP 者术后勃起功能障碍及射精功能障碍发生率明显低于未行PANP 者，两组局部复发率无差异。本组资料显示：排尿功能障碍者12.50%，性功能障碍者发生率18.75%，也证实了直肠癌根治术中在保证根治的前提下实施保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术， 可以改善患者的排尿功能及性功能，提高术后生存质量。 我们体会到PANP 手术的关键是：首先要熟悉盆腔自主神经的解剖位置及直肠各段肿瘤淋巴转移的规律，盆腔自主神经解剖知织的缺乏和粗暴的分离切除方式是造成神经意外损伤的主要原因。 保留自主神经要求更加精细的解剖分离和更加熟悉解剖结构，骶前间隙的解剖要在自主神经平面做锐性分离，分离出神经后用神经标示吊带牵拉作标记， 解剖游离过程中要经常注意保护神经。

3.3 双吻合器技术（doublestaplingtechnique，DST）自20 世纪80 年代Kinght 等介绍应用双吻合器技术以来，直肠癌的保肛率达到72%[14]。双吻合器有以下优点：（1） 远端直肠的一次性闭合减少了开放性缝制荷包可能引起的污染；(2)减少了缝制荷包时的肠管皱褶和重叠， 这在宽大的壶腹部尤为明显，可有效预防可能引起吻合口漏的潜在因素；(3)减少两端肠腔口径不一致而造成的吻合困难。 临床研究表明， 切除直肠肿瘤远侧肠管2 cm 与5 cm 的术后局部复发率、生存率等均无显著差异[15]。 DST 吻合口漏的发生相关文献报道为3.6%～6.3%[16]， 本组为6.25%，均为老年患者，表现为骶前引流管引流液混浊或带有粪汁， 经骶前放置引流2 周后自行愈合。文献报道DST 术后吻合口狭窄发生率高达22%[17]，本组为12.50%。 总结原因及预防方法有：(1)吻合时将肠周组织潜入吻合口，吻合过程中瘢痕增生致狭窄。 吻合时将周围组织清除净，确定无组织嵌入时再击发。 (2)所选吻合器口径太细。 吻合器口径尽可能选31 号，以免发生狭窄。 (3)术后吻合口漏愈合产生瘢痕狭窄。 术后应尽早恢复正常饮食，成形的大便有扩肛作用，可防止吻合口狭窄的发生。 术后3 d即可常规肛门指诊， 能早期发现并预防吻合口狭窄。

[1]HealdRJ,Hushband EM,Tuall TDH.The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence[J].Br J Surg,1982,69(9)：613

[2]Heald RJ,Chir M,Karanjia NS.Results of radical surgery for rectal cancer[J].World J Surg,1992,16：848-857

[3]郁宝铭，李东华，郑民华，等.直肠全系膜切除在双吻合器低位前切除术中的意义[J].中华外科杂志，2000，38（7）：496-498

[4]Mac Farlance JK ,Ryall RD,Heald RJ.Mesorectal excision for rectal cancer[J].Lancet,1993，341(4)：457

[5]Oyask J,Jarvinen H,Kujiari H,et al.Follow-up patients operated onfor colorectal carcinoma [J]. Am J Surg,1990,159：539-596

[6]Kune GA,Kune S,Fied B ,et al.Survival in pati ents with large bowel cancer[J].Dis Colon Rectum,1990,159：539-596

[7]Soreide O,Norstein J.Local recurrence after operative treatment of rectal carcinoma：a str ategy for chang[J].J Am Coll Surg,1997,184：84-92

[8]Enke r WE.Total mesorectal excision-the new golden standard of surgery for rectal cancer[J].Annmed,1997,29(2)：127-133

[9]Burgos FJ,Romero J,Fernandez E,et al.Risk factors for developing voiding dysfunction after abdominoperineal resection or adeno arcinoma of the rectum [J].Dis Colon Rectum,1988，31(9)：682

[10]Hojo K，SawadaT,Moriya Y.Ananalysis of survivial and voiding,sexual function af ter wide iliopelvic lymphadenectomy in patients with carcinoma of the rectum,compared with conventional lymphadenec tomy[J].Dis Colon Rectum,1989，32(2)：128

[11]Keating JP.Sexual function after rectal excision [J].ANZ J Surg,2004，74(4)：248

[12]Maurer CA,Z’graggen K,Renzulli P，et al.Total mesorectal excision preserves male genital function compared with conventional rectal cancer surgery[J].Br J Surg，2001，88（11）：1 501-1 505

[13]汪建平，杨祖立，唐志远，等.直肠癌根治术中盆腔自主神经保留对男性性功能的影响[J].中国实用外科杂志，2003，23（1）：44

[14]邱辉忠.双吻合器在低位直肠癌肿瘤手术中的应用[J].中国实用外科杂志，2005，25（3）：139-141

[15]严仲瑜，万远廉.消化道肿瘤外科学[M].北京：北京大学医学出版社，2003.330-331

[16]Havanga K,De Ruiter MC,Enk er WE,et al.Anatomical basis of auto nomic nerve preserving total mesorectal excision for rectal cancer[J].Br J Surg,1996,83：384-388

[17]Enker WE,Thaler HT,Cranor ML，et al.Total mesorectal excision in the operative treatment carcinoma of the rectum[J].J Am Coll Surg，1995,181（4）：335-346