改良脑室穿刺联合腰大池双向引流治疗重症脑室出血体会

闫金磊

（陕西省乾县中医医院 乾县 713300）

改良脑室穿刺联合腰大池双向引流治疗重症脑室出血体会

闫金磊

（陕西省乾县中医医院 乾县 713300）

目的：探讨改良脑室穿刺联合腰大池双向引流治疗重症脑室出血的疗效。方法：分别行脑室和腰大池穿刺置管，辅以尿激酶溶纤双向引流。结果：患者术后4周依GCS分级：优良41例，轻残28例，重残9例，死亡3例。结论：该方法是一种简单、有效、安全的治疗脑室出血的方法。

微创；改良脑室穿刺；双向引流；重症脑室出血

脑室出血是一种起病急、预后差、致残率和死亡率高的急症，以往内科保守治疗、外科开颅手术和传统脑室穿刺引流治疗死亡率和致残率居高不下[1]。我院自2009年7月～2012年12月以来，运用改良脑室穿刺联合腰大池穿刺置管持续双向引流，辅以尿激酶溶纤治疗重症脑室出血取得良好疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组81例患者均系重症脑室出血，男57例，女24例；年龄17～83岁，平均51岁。术前 GCS 评分 9～13分 32例，5～8分 39例，3～5分10例。其中高血压48例，血管畸形12例，肿瘤出血8例，外伤出血13例。

1.2 影像学资料 本组患者均经头颅CT检查，示双侧脑室出血44例，单侧脑室出血29例，伴有三、四脑室铸型69例，单纯四脑室出血8例，急性梗阻性脑积水25例。

1.3 治疗方法 入院后头颅CT明确诊断后，床旁局麻下取冠状缝前1 cm，旁开2.5 cm为穿刺点，穿刺进针方向为外耳道连线中点前1 cm，置入内径3 mm的威海鸿宇牌双侧带侧孔硅胶管，深度5～7 cm，双侧脑室置管。成功后适当负压抽吸脑室出血，待脑室压力减低，引流速度减慢，管内无活动性出血后两侧分别用生理盐水冲洗。冲洗盐水从另侧引流管流出且速度渐加快，说明脑室室间孔通畅，灌洗至流出脑脊液清亮。冲洗盐水另侧引流管流出速度无变化，且注入盐水有阻力，说明脑室室间孔堵塞，分别行单侧脑室反复冲洗，等量置换原则，直至引流脑脊液清亮。冲洗后两侧脑室分别注入尿激酶2万U，夹闭侧管4 h，后开放引流接无菌脑室引流袋并挂高10～15 cm。并行腰椎穿刺硬膜外麻醉导管置入腰大池2～3 cm，接无菌引流袋并挂高15～20 cm持续外引流。

1.4 术后处理 记录脑脊液引流量及其性状，并严观患者意识、生命体征变化。从手术日起，每日生理盐水灌洗脑室后注入尿激酶2万U，夹闭侧管4 h，后开放引流，1～2次/d。若腰大池引流不畅，自引流管注入尿激酶2万U夹闭侧管4 h开放引流。隔日复查头颅CT观察血肿清除情况，脑室无积血、引流管引流通畅、脑脊液清亮、夹管观察24 h无颅内压增高及脑室扩大者拔管。

2 结果

本组81例患者脑室外引流3～6 d，平均3.7 d，腰大池外引流8～12 d，平均10 d。术后4周依GCS分级：优良41例，轻残28例，重残9例，死亡3例，2例分别于术后3、12 d死于心功能不全，1例术后21 d死于肺部感染。7例出现脑积水，均行脑室-腹腔分流术治愈。

3 讨论

脑室出血多因深部脑组织出血破入脑室或脑室原发性出血，造成脑室内积血，脑脊液循环系统受障，脑室压力急剧增高，甚至产生梗阻性脑积水。早期脑室血凝块呈占位效应，并引起脑室周围组织顺应性下降，使脑室机械性扩张压迫丘脑、脑干等重要组织，出现高热、消化道出血、呼吸循环功能衰竭等症状，后期血凝块溶解，释放出凝血酶、血红蛋白、血浆蛋白等物质以及白细胞产生的白三烯、自由基、蛋白水解酶等物质加重脑水肿。再者脑室脉络丛受刺激生成脑脊液增加，脑脊液循环吸收障碍进一步加重脑水肿，形成恶性循环[2]。故治疗应尽快清除脑室内积血，降低脑室压力，解除对丘脑、脑干的压迫和刺激，预防脑疝形成，恢复正常的颅内压和脑脊液循环。传统的脑室穿刺外引流对于脑室铸型，室间孔堵塞和第三、四脑室积血，很少有直接作用[3]。笔者采用改良式脑室穿刺外引流，将传统的穿刺进针方向由外耳道连线中点修改为外耳道连线中点前1 cm，使引流管置于室间孔附近符合脑室解剖特点。不仅利于脑室血肿溶解吸收，利于脑室室间孔通畅，恢复脑室的正常解剖，而且能迅速降低脑室内压力，缓解对脑室周围组织压迫，改善脑组织微循环。结合腰大池置管引流，符合脑脊液循环的生理，腰大池引流促进脑脊液循环，对脑脊液循环通路有冲刷力量，利于通路的畅通。尿激酶具有较强溶解血凝块和清除抑制因子纤溶作用，可加快血肿的溶解和吸收。

脑室积血的自然溶解吸收过程长，约需3周时间，大多数患者难以度过这段时间，而且增加颅内感染机率，颅内感染也是脑室穿刺最严重的并发症。本组81例患者均为脑室出血铸型术后3 d头颅CT检查，脑室内血肿大部分消失，术后7 d头颅CT检查脑室积血全部消失。3例发生颅内感染，从腰大池引流管每日注入头孢他啶0.2 g，5 d后治愈。

改良脑室穿刺联合腰大池双向引流，辅以尿激酶灌洗治疗重症脑室出血疗效确切，是安全可行的方法。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998.691-693

[2]李东升.脑出血所致水肿的发生机制[J].临床神经外科杂志,2004,1（1）:47

[3]曹文军,田力学,田志刚.双侧脑室引流加尿激酶灌洗并腰穿脑脊液置换治疗重型继发性脑室出血 [J].中华急诊医学杂志,2004,13(11):758-759

R 743.34

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2013.05.060

2013-05-22）