支气管内膜结核的临床影像学误诊原因分析

崔庆平 王生换

（甘肃省庆阳市人民医院 庆阳 745000）

支气管内膜结核的临床影像学误诊原因分析

崔庆平1王生换2

（甘肃省庆阳市人民医院 庆阳 745000）

目的：提高对支气管内膜结核影像学的认识，避免误诊。方法：分析30例确诊为支气管内膜结核患者的影像学表现及误诊情况。结果：30例病例中确诊支气管内膜结核患者12例；18例误诊为其他疾病：支气管扩张症6例，中央型肺癌并肺不张5例，慢性支气管炎、阻塞性肺气肿3例，支气管肺炎2例，胸膜增厚并少量积液2例。结论：支气管内膜结核常被漏诊、误诊，除了本病临床特征和影像学表现缺乏特异性外，对本病认识不足也是原因之一。

支气管内膜结核；影像学诊断；漏诊误诊

支气管内膜结核 (endobronchia1 tubercu1osis，EBTB)是发生于气管、支气管黏膜或黏膜下层的结核病变，占肺结核病人的10%～20%。由于本病起病隐匿，胸部X线平片、CT缺乏特征性影像学改变，确诊需依靠支气管镜检查[1]。本文对30例确诊为支气管内膜结核的患者，进行分析、总结，明确对其漏诊误诊的原因，以提高对支气管内膜结核的认识。现将我院2010～2012年收集的30例支气管内膜结核病例进行分析，以提高对本病的认识及诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例病例中确诊支气管内膜结核患者12例，18例误诊为其他疾病。男性21例、女性9例，年龄18～70岁，病程1～6年。主要临床表现有：胸部不适25例，呼吸困难18例，哮鸣音8例，顽固性、刺激性咳嗽12例，反复咯血或痰中带血10例，午后盗汗、低热8例，颈部淋巴结肿大2例；肺部无阳性体征者3例。

1.2 方法 所有病例均行胸部X线片及纤维支气管镜检查并取病变组织行病理检查，20例行胸部CT检查。

2 结果

2.1 影像学检查 胸部X线片示：双下肺纹理增多伴多个小点片状影12例，双下肺炎性渗出7例，肺不张5例，肺门影增浓3例，右下肺炎性病变伴部分不张6例，无异常2例。20例行胸部CT检查：右肺中叶不张8例，主支气管管腔狭窄5例，纵隔淋巴结肿大5例，右肺尖后段钙化2例，胸膜增厚2例。

2.2 实验室检查 PPD皮试呈阳性7例，血沉增快12例，痰检中仅3例痰涂片查抗酸杆菌。

2.3 纤支镜检查 本组30例病人均作了纤支镜检查，28例病人经纤支镜检查后直接获得了阳性结果。其中支气管充血水肿4例，溃疡及干酪样坏死7例，黏膜肥厚肉芽组织增生8例，纤维组织增生瘢痕狭窄11例，30例确诊为EBTB，其活检标本阳性者15例，刷检阳性者13例，纤支镜检后再行痰检并找到抗酸杆菌1例，1例行右肺下叶切除后病检证实为结核。

2.4 误诊情况 18例患者误诊为其他疾病：支气管扩张症6例，中央型肺癌并肺不张5例，慢性支气管炎、阻塞性肺气肿3例，支气管肺炎2例，胸膜增厚并少量积液2例。确诊支气管内膜结核患者12例。

3 讨论

气管、支气管内膜结核是发生于气管、支气管黏膜或黏膜下层的结核病变，其开始先侵犯黏膜层，为黏膜的单纯性炎症，之后相继形成结核结节、浅表性溃疡、肉芽肿，还可侵犯黏膜下层和软骨，进而造成气管填塞或纤维化疤痕性狭窄，本病大都继发于再感染肺部结核，也可初感淋巴结结核或血源性传播。由于这种特殊的病理过程造成临床与影像学无固定的和特异的表现，因而易出现漏诊和误诊。本病的主要临床表现是哮鸣、呼吸困难、刺激性咳嗽以及咯血[2]。其临床漏诊误诊原因分析如下：

3.1 临床医生对EBTB认识不足、警惕性不高 肺结核在我国是常见病、多发病，且EBTB中多数继发于肺结核，少数病例亦可单独发病，值得注意的是单纯的EBTB也不少见，临床医生对这类病的认识不足、警惕性不高，是造成误诊、漏诊的主要原因。

3.2 查体不详细 查体时只注重肺部罗音而忽略了局限性哮鸣音这一重要体征。当支气管内膜结核时间较长且未经治疗，可因支气管结构改变或干酪样坏死物质阻塞支气管腔，查体时可出现局限性哮鸣音。

3.3 痰检抗酸杆菌阳性率不高 其原因可能与留痰方法及痰检次数少有关；还有可能与其病灶多为支气管黏膜下浸润、增殖灶处于相对静止状态，肉芽组织阻塞近端支气管，使带有结核菌的坏死物及分泌物菌不易外排有关[3]。总之，痰检抗酸菌是EBTB的重要确诊手段之一，决不能因为一次痰检阴性而终止。

3.4 影像学缺乏特异性表现，临床过分注重胸部X线及CT检查 若不伴有肺结核，而且EBTB尚未形成活瓣或管腔未完全阻塞时，此时X线胸片常为阴性表现。胸部CT检查有时可发现支气管管壁凹凸不平、增厚，管腔狭窄、闭塞，气管、支气管旁及纵膈内淋巴结肿大、钙化[4]，若同时伴有肺部感染、局限性肺气肿、肺不张及肺实变影，容易误诊为中央型肺癌。支气管结核的影像征象需与慢性支气管炎、支气管扩张及中央型肺癌作鉴别。慢性支气管炎时支气管腔少有固定性狭窄改变；支气管扩张则见支气管囊状或柱状扩张，无管腔狭窄、闭塞；中央型肺癌于受累支气管可多见软组织肿块。故CT检查也不具有特异性。临床医生只注意胸部X线及CT检查报告单，不结合病人其它情况综合分析，也是造成漏诊误诊的原因之一。

本组30例患者最后经纤维支气管镜检查确诊12例。误诊为其他疾病：支气管扩张症6例，中央型肺癌并肺不张5例，慢性支气管炎、阻塞性肺气肿3例，支气管肺炎2例，胸膜增厚并少量积液2例。纤支镜检查是EBTB诊断最重要的方法之一，可行灌洗、刷检、活检以获取组织、细胞学诊断，纤支镜检查不但能对EBTB进行诊断分型，而且对指导治疗判断愈后具有重要价值。EBTB的影像学表现缺乏特征性，诊断时必须结合病史、体征及痰查抗酸杆菌与胸部X线检查等资料，综合分析，做出诊断，尤其对有干咳胸闷、咯血或痰血、喘息而结核中毒症状不明显者，经抗炎、对症等治疗2周未见好转，应尽早作纤支镜检查，镜下刷检、涂片找抗酸杆菌及作活检送病理组织检查，若送检标本无阳性发现者而高度怀疑本病的2周后可再次作纤支镜检查。当高度怀疑EBTB而一时找不到依据的，必要时诊断治疗和追踪观察，以防漏诊[5]。所以，纤支镜检查不但对EBTB早期的正确诊断有重要价值，而且能为尽可能早的抗结核治疗提供依据，对防止气道狭窄或完全阻塞，维持肺功能的正常，具有同样重要的意义。

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R 521.1

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10.3969/j.issn.1671-4040.2013.05.056

2013-04-12）