妊娠期妇女睡眠常见问题及处理

周江燕张 斌 综述 本刊审校

妊娠期间，大多数妇女都受到睡眠改变的困扰［1］。她们的睡眠结构随着生理改变而变化，这些生理变化是产生觉醒次数增多和睡眠障碍如睡眠呼吸紊乱、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍的危险因素。本文阐述了妊娠妇女常见的睡眠问题，包括睡眠结构的改变、失眠、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍和睡眠呼吸紊乱［2］，与有害妊娠结局的关系，以及处理这些睡眠障碍的方法。

1 妊娠时期的睡眠阶段性变化

妊娠的第一个阶段(初三个月)，妊娠妇女的睡眠结构开始改变［5］，这主要受到一些激素水平迅速变化的影响。例如:雌激素和黄体酮的水平升高至高峰期，分娩后立刻回落。雌激素在动物研究中具有催眠作用，降低了觉醒的发生率，缩短了非快速动眼(Non－Rapid Eye Movement，NREM)时相的潜伏期，同时也缩短了快速动眼(Rapid Eye Movement，REM)时相的睡眠长度［6］。动物实验中，雌激素选择性地阻止REM 时相的睡眠，这增加了脑干去甲肾上腺素的释放。但与之相反，妇女绝经前使用雌激素替代疗法可增加REM时相的睡眠长度，所以雌激素在人类妊娠过程中对睡眠的影响还难以确定。动物实验中，妊娠期REM 时相的长度在早期短暂的增加，NREM 时相的长度持续性增加，以至总的睡眠长度增加。与之相应，嗜睡是妊娠第一阶段的常见睡眠问题。曾有研究显示33名妊娠妇女在孕期第11 周到12周的多导睡眠监测结果也显示她们的日间睡眠长度平均增加了30分钟以上［15］，要长于孕期的其他阶段。

妊娠的第二阶段晚期(怀孕第23～24 周)，日间总睡眠长度减少。虽然与第一阶段(初三个月)相比，慢波睡眠的比重显著增加，但是不宁腿综合征和其他睡眠问题增多了。

妊娠的最后一个阶段(怀孕第25～40 周)，只有1.9%的妇女没有经历日间觉醒［10］。就睡眠结构而言，前半晚睡眠增加使得慢波睡眠比重下降和REM 时相提前出现［9］。与妊娠前2个阶段相比，觉醒时间在睡眠开始时增加，日间睡眠长度减少，但是大多数妊娠妇女在最后一个阶段仍存在1小时以上的日间小睡。

2 妊娠期的睡眠障碍及治疗方法

2.1 妊娠期失眠及其治疗 对于未妊娠的人来说，长期的失眠(每晚5个小时左右的睡眠时间)对个体的情绪和行为方式会产生不良影响，增加了如车祸等危险的发生。许多学者认为妊娠妇女失眠是造成产后情绪障碍和精神障碍的危险因素，但关于失眠对于妊娠妇女和产后妇女的影响相关研究还很少。多项研究显示，妊娠妇女的睡眠可以直接对孕期、胎儿的健康等产生影响，并且，妊娠时期睡眠质量的改变是直接关系到产后抑郁的发生与否［16－18］。

对于妊娠期间失眠妇女的诊断与治疗，要通过详细的病史和进一步检查排除具体的睡眠障碍，并且使用睡眠卫生技巧和靶向治疗相结合的方法治疗，如对妊娠期间睡眠卫生的宣教，如减少水的摄入量以减少夜尿次数，使用合适的、能让自己感到舒适的枕头等［4］。

有些妊娠妇女持续受严重失眠的困扰，引起了严重的日间功能损害，并且睡眠卫生教育或者靶向治疗无效。虽然可以尝试行为疗法(如放松技巧、刺激控制治疗)，但是对于难治的患者，在医生衡量过患者潜在的风险和收益后，可以短期使用药物治疗。对于妊娠妇女有两类安眠药，都为B 级(可能对胎儿伤害小):唑吡坦片和苯海拉明［7］。因为唑吡坦片的作用时间短，无抗胆碱药作用，可作为首选。扎来普隆在妊娠用药被分为C 级(动物实验证明可能会对胎儿有不利影响，但人类研究中还没有相关证据)，需谨慎使用该药。

2.2 妊娠期间的睡眠呼吸障碍(Sleep Disturbed Breath，SDB)

2.2.1 SDB的产生和预防

SDB 是睡眠时发生的一组异常呼吸状况，包括打鼾、低通气综合征和睡眠呼吸暂停等。妊娠期间，荷尔蒙和生理变化可能影响睡眠时的呼吸，加速妇女睡眠呼吸障碍的发展。但是也存在一些可以降低SDB 可能性的因素，如妊娠期间增多的黄体素产物不仅可以直接促进呼吸动力，还可以提高大脑呼吸中心对CO2的敏感度［8］。

一般来讲，睡觉姿势和睡觉结构的不同可以影响SDB 严重性的变化。阻塞性事件在仰卧位睡眠时比侧卧位或者俯卧位更易发生。在妊娠的晚期，大多数妇女选择侧卧位睡觉，避免子宫的下腔静脉受挤压和可能的心输出量损害。妊娠期间睡眠结构的变化可以预防呼吸暂停事件的发生。REM 期睡眠中，上呼吸道的肌紧张度降低，呼吸的易变性增加，过度通气导致的血碳酸过多症和氧不足减少。呼吸暂停障碍和通气不足在REM时相比非REM 时相常见，女性比男性多见。前面提到过，REM 时相的睡眠长度在妊娠晚期减少。其他的睡眠结构变化如妊娠晚期第一阶段睡眠增加和睡眠中频繁地觉醒，会影响SDB 事件的发生频率，但是还需要更深入的研究来确定睡眠结构的改变是否直接影响呼吸暂停事件的发生。

目前，大部分妊娠期间SDB的报道都由妊娠时睡眠呼吸暂停(Obstructive Sleep Apnea，OSA)病例组成。虽然这些妇女都存在肥胖，但是没有人先前被诊断为OSA。在许多病例里，先后出现了先兆子痫、低出生率等并发症。这些报道引起了人们对妊娠相关SDB 更多的兴趣和深入地探索。使用OSA 自评量表，显示了155个妇女在怀孕过程中存在打鼾以及其他SDB 症状，如气喘、哽咽和自我感受到的呼吸暂停，而且超过10%的项目显示妊娠妇女存在发展成为OSA的高风险［9］。

2.2.2 SDB 和妊娠有害结局的关系和治疗

SDB 是有害的母胎结局包括妊娠所诱发的高血压和早产的危险因素。对妊娠的动物研究显示，氧气长时间中断会引起有害的胎儿结局［3］。例如，使妊娠的老鼠在妊娠的第15 至19 天每天缺氧1小时(FIO20.09～0.095)，其幼鼠比正常妊娠老鼠所生相比，体重减轻和长度减少。妊娠所诱发的高血压是指在妊娠的第20 周以后存在高血压，分娩后血压回落。目前只有初步证据表示SDB 和妊娠高血压的关系，以及SDB 可以增加有害母孕风险。氧化的压力和内皮细胞功能失调是OSA 相关高血压形成的重要机制［10］。目前，妊娠相关OSA的治疗指南还没有形成，但是可以参考公认的SDB 治疗方法。

2.3 妊娠妇女的不宁腿综合征(Restless Leg Syndrome，RLS)及其治疗

2.3.1 妊娠妇女的RLS

RLS 是一种感觉运动障碍，患者存在一种难以抵抗的愿望移动腿(静坐不能)，它通常伴有腿部的不适感或者疼痛感。RLS 在年轻人和健康人中发生率相对较低，但是妊娠妇女常见。RLS 患者没有相关的家族史，RLS的诊断基于临床病史。患者通常诉他们的症状多在休息时出现，例如放松的散步或运动时，伴有昼夜节律特点，多在晚上或凌晨发病。RLS的症状可以延长日间睡眠的结束时间，患者醒后很难再次入睡，降低了睡眠效率［11］。接近85%RLS的患者都存在睡眠的周期性腿动(Periodic Leg Movement Syndrome，PLMS)，而PLMS 相关的觉醒又能加重睡眠中断。

医生很少能够识别出妊娠妇女的RLS，这是因为RLS 在妊娠期间发生频繁，但在分娩后很快缓解。对一组妇女(n=41)进行妊娠前后的追踪。RLS的症状从妊娠前的0%到妊娠第一阶段增加到12.5%，最后一个阶段达到23%，其中1/4 患者没能完成研究。其他研究也证实了这一发现。铃木等［19］的大型交叉研究观察了16000名妊娠妇女的RLS 和妊娠时间长短的联系。妊娠3～4个月有15%的患者诉存在RLS，最后会增加到23%。RLS的妊娠妇女平均睡眠时间很短，很难入睡，维持睡眠和早醒，日间比没有RLS的孕妇更嗜睡。多元回归分析显示RLS的危险因素包括初产、妊娠期、睡眠不够7小时、日间无小睡、就业现状、吸烟和酒精或药物的使用。

2.3.2 妊娠妇女PLMS 与RLS的关系

虽然PLMS 在有RLS的患者中很常见，但是PLMS 是否显著增加了妊娠期睡眠片段的相关研究刚刚开始。妊娠最后阶段一系列的评估显示，在多胎妊娠的10个孕妇中，PLMS的指数(PLMI)为21.7，只有4个患者的RLS 症状与妊娠呈正相关，这说明了PLMS 可以在没有RLS的情况下出现。目前还没有PLMS 所致的觉醒频率的相关报道。

2.3.3 妊娠妇女RLS的治疗

未妊娠的RLS 患者常被认为是铁缺乏所致，而正常妊娠妇女的血清铁蛋白基础水平较低，有RLS的妊娠妇女的血清铁蛋白则降低更显著。存在RLS 风险的妊娠妇女可以预防性地补充叶酸，在妊娠期间口服叶酸是广泛推荐的，还能在妊娠早期预防胎儿神经系统的缺陷［12］。在妊娠的第二和第三阶段每天补充30～60mg的铁也是被推荐的，铁也是产前最重要的多元维生素之一。如果妊娠期间RLS的症状变得普遍，检验血清铁蛋白和叶酸的水平。保守治疗，像走路，伸展，按摩受影响的肢体，热疗和进行放松技巧的学习都是有帮助的。对于妊娠妇女RLS的危险因素，节制抽烟与喝酒可以加强保守治疗效果，还应该设置合适的时间上床睡觉。

大多数存在妊娠相关RLS的患者在分娩10天以后症状得到解决，少数妇女分娩后症状仍持续一个月。这些病例可以用标准治疗的方法治疗，但阿片类、苯二氮艹卓类和抗痉挛药会进入母亲的乳汁中，在哺乳期使用多巴胺类药可能会消除这种影响［12］。

2.4 其他妊娠期的睡眠障碍及治疗

影响妊娠的其他睡眠障碍，如发作性睡病、异态睡眠，仅有少量的信息参考［13］。发作性睡病通常出现在青少年或青年时期，该症状可能加重妊娠相关的睡眠中断。对发作性睡病的患者的日间嗜睡通常采用药物治疗(莫达非尼片，利他灵，安非他明)，或者对REM 时相相关症状进行治疗，如嗜睡症，但是服用过安非他明的产妇可能存在胎儿早熟、生下来体重偏轻、退行症状等。大部分此类药物对于妊娠来说是C 级别药物。广泛用于促进觉醒的药物如莫达非尼和利他灵也被归为C级。佩默林(中枢神经系统兴奋剂)的化学结构不同于苯二氮艹卓类药，妊娠风险分级为B 级，但是它可能损害肝脏(对于未妊娠的患者)，所以很少用于治疗嗜睡病。司立吉林，有警觉和抗防御反应的作用，氟西汀，有抗REM的效果，它们均是C 级药物［14］。

对于在尝试怀孕或者已妊娠妇女的睡眠障碍，治疗方案选择有限，建议越来越少或不连续地使用刺激性药物，除非患者潜在收益明显大于胎儿风险的情况下。对于妊娠妇女嗜睡障碍可以通过良好的睡眠卫生和适当的睡眠时间、合理安排小睡，如果有需要，使用减少工作和家庭的责任等方法以支持。有猝倒症状或者日间需要保持警觉(如开车)的妊娠妇女可以继续使用药物。

3 结 论

大多数妇女在妊娠期间都存在睡眠紊乱和日间疲乏，高荷尔蒙水平和相关生理变化引起了睡眠结构紊乱和睡眠片段。对于躯体不适的治疗方法应集中在睡眠卫生方法和行为靶向治疗上，许多病例可能还是需要短期的药物治疗。虽然妊娠妇女的睡眠问题很常见，但我们只是刚开始了解睡眠片段和睡眠障碍对于母胎健康的潜在不良影响。越来越多的证据表明，SDB 是妊娠妇女的常见问题，并且对母胎结局造成不利影响。接近1/4的妊娠妇女在妊娠第三阶段受RLS 影响，这可能与叶酸或铁不足有关，但通常被医生漏诊。健康咨询者增加妊娠时期睡眠障碍的相关知识是十分必要的。关于睡眠障碍在健康妇女与妊娠妇女之间的关系，以及她们所产胎儿的影响还需进一步研究。

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