成都市精神卫生专科机构与基层医疗卫生机构建立合作机制的影响因素

秦小荣 贾 勇 刘元元 代光智 李 慧 任 华 何昌九 谭 樨

为精神疾病患者提供医院-社区一体化精神卫生服务，让精神疾病患者回归社会，是现代精神卫生学科发展的方向［1］。在发达国家，专业的精神卫生医疗机构不仅要提供紧急住院治疗服务，还要兼备为患者提供社区康复治疗的职能。精神科住院床位，随着社区精神卫生服务日益发展而逐渐减少［1］。

我国也在积极倡导和开展社区精神卫生服务，但是我国目前的精神卫生资源十分缺乏［2］。据2006 年调查我国每10 万人群拥有的精神科床位数和精神科执业医师数分别是11.2 张和1.46人，明显低于美国、日本、英国和德国等发达国家，甚至不及泰国和斯里兰卡。而且，我国精神卫生从业人员的公共精神卫生服务能力严重不足，公共精神卫生的服务意识、知识结构和技能训练等都还存在亟待解决的问题［3］。由此，我国在精神卫生专业机构为精神疾病患者提供住院服务仍有困难的情况下，现阶段要提供有如发达国家由专业的精神科医师和精神科护士独立承担的社区精神卫生服务还面临很多困难。

我国已将社区精神卫生服务纳入公共卫生服务范畴，将社区重性精神疾病管理治疗服务作为重大基本公共卫生服务项目之一。2009 年卫生部制定《国家基本公共卫生服务规范》和《重性精神疾病管理治疗工作规范》［4-5］，要求由基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心和乡镇卫生院)对社区重性精神疾病患者提供管理治疗服务，由精神卫生专业机构(精神卫生专科医院和综合性医院精神科)向基层医疗卫生机构提供技术指导。由此精神卫生专业机构需要与基层医疗卫生机构建立以技术指导的提供与接受为核心的合作机制，才能为社区的重性精神疾病患者提供良好的管理治疗服务。但目前关于二者合作机制的相关研究较少，本研究就合作机制的影响因素进行比较分析，其目的是为进一步促进完善精神卫生专业机构与基层医疗卫生机构合作机制提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 2013 年3 月采用方便抽样方法按5:1的比例抽取成都市中心城区之一的武侯区、城乡结合部的温江区和高新区以及农村地区的新津县四个区域内的精神卫生医疗机构和基层医疗卫生机构为研究对象。

1.2 建立机构合作机制 2012 年1 月1 日～2012 年12 月31 日，①精神卫生医疗机构建立社区精神疾病防治科，划区指导基层医疗卫生机构;②精神卫生医疗机构与基层医疗卫生机构签署《重性精神疾病管理治疗技术指导协议》;③精神卫生医疗机构与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制，执行《成都市重性精神疾病应急医疗处置管理办法》和《成都市住院重性精神疾病患者出院信息报告管理办法》;④基层医疗卫生机构建立重性精神疾病患者个案管理小组;⑤制定全市重性精神疾病管理治疗工作实施方案，其中要求:每年组织市、区二级精防人员(基层医疗卫生机构负责重性精神疾病管理治疗工作的人员，医师或护士)培训，指定精神科医师到指定基层医疗卫生机构提供技术指导(“面对面”指导);⑥市财政划拨重性精神疾病防治工作年度专项经费。

1.3 制定机构合作程度评估指标 根据所赋予的机构职能，以精神卫生医疗机构提供技术指导与基层医疗卫生机构接受技术指导为合作点，作为合作程度的评估指标。技术指导形式有精神卫生医疗机构提供的针对精防人员的业务培训，和精神卫生医疗机构精神科医师到基层医疗卫生机构对精防人员“面对面”指导。2012 年要求基层医疗卫生机构精防人员全年必需参加1 次市级培训和2 次区级培训，接受至少4 次指定的精神科医师“面对面”技术指导。以此作为机构合作程度的分组指标。基层医疗卫生机构只要有1 名精防人员满足分组条件，即视为合作良好机构(A 组)，否则视为合作欠良好机构(B 组)。

1.4 机构合作相关项目调查 调查的方法主要为问卷调查法结合查阅基层医疗卫生机构开展社区精神卫生工作原始记录，包括接受培训和接受技术指导的相关资料，调查人员为经过此项目培训的人员，调查时间为2013 年3 月。调查的项目有:①机构服务人群数量;②精防人员从事精防工作时限;③提供技术指导的精神卫生医疗机构级别;④精防人员学历、执业类别，是专职、主要兼职(50%以上工作时间用于精防工作)还是次要兼职;⑤精防人员与个案管理小组其他人员的联系情况，除外与精神科医生、护士的联系，如与残联干部或片区民警等其他个案管理小组成员有过1次以上工作联系，视为有联系，否则视为无联系。

1.5 统计方法 使用SPSS11.0 统计软件对调查机构的以下8 个指标进行统计，包括机构服务人群平均数，机构精防人员数，精防人员工作年限，专职精防人员比例，高等学历精防人员比例，医疗类精防人员比例，三级医院指导比，与小组其他成员联系比例，根据资料类型分别进行t 检验和χ2检验。

2 结 果

2.1 机构情况 本研究地区的精神卫生医疗机构共3 家，其中三级精神病专科医院1 家，二级精神病专科医院2 家。基层医疗卫生机构共43 家，其中社区卫生服务中心32 家，乡镇卫生院11 家。

2.2 合作程度分布情况 43 家基层医疗卫生机构中，良好合作者21 家(48.84%)，每家机构至少有1 名精防人员在研究时段参加了1 次市级培训和2 次区级培训，并接受至少4-7 次精神科医师的“面对面”指导;欠良好合作者 22 家(51.16%)，其中有6 家机构是培训次数未满足要求，13 家机构是指导次数未满足要求，4 家机构是培训次数和指导次数均未满足要求。

2.3 合作程度指标比较 A、B 两组服务人群平均(1.61 ±0.36)万人和(1.58 ±0.39)万人，差异无统计学意义(t=0.328，P ＞0.05)。A 组共配有27 名精防人员，其中18(85.72%)所配有1 名精防人员，3(14.28%)所配有2-3 名精防人员，平均(1.05 ±0.22)名;B 组共配有25 名精防人员，其中有20(90.91%)所配1 名，2 所(9.09%)配2名，平均(1.05 ±0.21)名，两组比较差异无统计学意义(t=0.033，P ＞0.05)。

A 组精防人员从事精防工作为0.75～4 年，平均(2.79 ±1.88)年，71.43%为专职或主要兼职，85.72%与个案管理小组其他成员保持有联系，66.67%接受三级精神卫生专业机构技术指导;B 组分别为(1.25 ± 0.73)年、36.37%、40.91%、18.19%。两组比较差异有统计学意义(t=3.489，χ2=5.31、9.232、10.378，P ＜0.05)。

A 组52.38%精防人员的执业类别为医疗人员(全科医生、公共卫生、非精神科其他专科医生)，47.62%是护理人员(护士，或是其他医技人员)，71.43%具有大专或大专以上学历;B 组分别为54.55%、45.44%、54.55%。两组比较精防人员的执业类别(χ2=0.024，P ＞0.05)和学历(χ2=2.064，P ＞0.05)差异无统计学意义。

3 讨 论

由精神卫生专科机构提供技术指导，由基层医疗卫生机构为重性精神疾病患者提供管理服务，是基于我国目前精神卫生资源短缺现状所决定的。然而，在我国现阶段，精神卫生专业机构与基层医疗卫生机构是属于两个性质完全不同的医疗卫生机构，而社区重性精神疾病管理治疗必需是依赖于这两种机构的良好合作才能实施。

精神卫生专科机构和基层医疗卫生机构间建立良好合作机制的核心是精神卫生专科机构为基层医疗卫生机构开展重性精神疾病管理治疗工作提供技术支持，技术支持包括提供人员培训，派出人员提供直接的技术指导。成都市建立有精神卫生专科机构与基层医疗卫生机构的合作机制，并由卫生行政部门制定有具体的措施，以促进合作机制的有效运行。但是，精神卫生专科机构与基层医疗卫生机构的合作程度并不一致。本研究以成都市卫生行政部门所制定的基层医疗卫生机构精防人员必需在2012 年当年参加1 次市级培训和2 次区级培训，接受至少4 次指定的精神科医生“面对面”技术指导作为基层医疗卫生机构与精神卫生专科机构合作程度的衡量指标。本研究显示48.84%的基层医疗卫生机构与精神卫生专科机构有良好合作，其余51.16%的基层医疗卫生机构与精神卫生专科机构合作欠佳。其原因可能是卫生行政指令目标超过了基层医疗卫生机构的实际情况，也有可能是卫生行政执行力度还不够。由此，需要有新的可行的行政措施，加强精防队伍建设，完善机构合作机制，不断提高精神卫生专科机构和基层医疗卫生机构的合作程度。

本研究显示，合作程度良好的基层医疗卫生机构其精防人员从事精防工作时间平均为2.79年，71.43%为专职或主要兼职，85.72%与个案管理小组其他成员有联系，66.67%是由较高等级的精神卫生专科机构提供技术指，明显高于合作程度欠良好的基层医疗卫生机构(P ＜0.05)，这些因素可能影响了基层医疗卫生机构与精神卫生专科机构的合作程度。从事精防工作的时间不够，除了与我国社区精神卫生服务刚起步有关外，还有可能与从事精防工作的人员频繁调动有关。专职化程度不高，也有可能与基层医疗卫生机构精防工作重视程度不够有关，也是社区精神卫生服务能力不足的表现，显然是不利于精防人员队伍的稳定。与个案管理小组其他成员联系程度成为影响机构合作程度的可能影响因素，可能是由于开展社区精神卫生服务需要个案管理小组其他成员的支持，这是服务内容所决定的。精神卫生专科机构的等级影响合作程度，提示精神卫生专科机构需要加强社区精神卫生服务技术指导的能力。然而，本研究同时也发现，精防人员的执业类别(医师或护士)和学历水平并不影响机构合作的程度，这可能与目前社区精神卫生服务的工作内容和要求有关即精防人员主要是开展康复指导和病情监测，不作疾病诊断和治疗。由此认为，建立和完善精神卫生专科机构与基层医疗卫生机构合作机制，稳定基层医疗机构精防队伍，还需要有新的措施，如设置专职的精防岗位，加强精神卫生服务专业知识培训，不断提高技术指导能力。精防人员既可以选择医疗类专业人员，也可以选择护理类专业人员。

本研究仅对接受技术指导的基层医疗卫生机构进行影响因素分析，未对提供技术指导的精神卫生专科机构进行分析，其研究结论有局限性。另外，本研究仅以卫生行政指令(工作指标)作为机构合作程度评价的标准，还稍显简单。进一步研究如果能从不同的机构合作方式作对照着手，并比较其服务的效果会获取更有价值的结论。

1 R.Paul OlsonR.Mental Health Systems Compared［G］.Charles C Thomas Pub Ltd，2008:35～38.

2 卫生部疾病预防控制局.精神卫生政策研究报告汇编［G］.北京:人民卫生出版社，2008:87～89.

3 于欣.社区与医院的公共精神卫生服务能力［J］.中国心理卫生杂志，2010，24(1):108.

4 卫生部疾病预防控制局.重性精神疾病管理治疗工作规范［OL］.2009-11-23.http:www.moh.gov.cn.

5 卫生部妇社司.国家基本公共卫生服务规范［OL］.2011-05-24.http:www.moh.gov.cn.