老年糖尿病患者服药依从性的研究进展

2013-08-15郦清懿

上海护理 2013年6期

郦清懿

(上海海员医院，上海 200080)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征。老年糖尿病包括60岁以后才发病或者60岁以前发病而延续至60岁以后，以2型非胰岛素依赖型为主，约占95%，多见于中老年人，随年增龄人群中60岁时高血糖的出现率高达10%，80岁可高达20%。老年糖尿病患者因伴随多种疾病，应用多种药物，智力和记忆力减退，常无症状或其症状不典型，甚或被其他慢性疾病所掩盖［1］。糖尿病的治疗目标在于良好地控制血糖，避免或延缓各类急慢性并发症，维持患者的生活质量。有研究显示，血糖控制良好者的糖尿病性视网膜病变及肾脏病变的危险度均较血糖控制不良者低33.00%［2］。由于糖尿病是一种进展性疾病，随着时间的推延，最终常需用药物来控制血糖，所以，糖尿病患者药物治疗的依从性将直接关系到患者的血糖控制水平，并最终影响其疾病的转归。由于大部分老年患者文化层次低，理解与接受知识的能力较差，而糖尿病病期长、药品种类多，故易发生错服、漏服或随意改变用药方案的现象。这些年来，提高老年糖尿病患者治疗依从性已备受医护界的重视，并也已有较多该方面的研究。本文将从服药依从性着手，对影响老年糖尿病患者服药依从性的影响因素以及相应的策略作一综述，为相关人员在制定提高老年糖尿病患者药物治疗依从性的措施时提供资料。

1 依从性的概念与评价方法

1.1 依从性的概念依从性又可称为遵医性、顺应性、顺从性和一致性，是指患者遵从医嘱或治疗建议的程度。

1.2 依从性的评价方法患者服药依从性有多种测量方法，主要可分为自我报告和非自我报告两大类［4］。前者包括面询法、患者自填问卷量表法和服药日记法等;后者包括药片计数法和药物水平检测法等。其中，Morisky等于1986年提出的用于测量高血压患者服药依从性的问卷(简称Morisky问卷)应用最广，且已被许多研究者用于包括高血压、心力衰竭、抑郁、绝经后骨关节炎和糖尿病等多种疾病患者的服药依从性的测量，该问卷的信度和效度较好。Morisky问卷包含4个条目分别为:①你是否曾经忘记服药;②你是否有时不注意服药;③当你自觉症状改善时，你是否曾停止服药;④当你服药后自觉症状更糟时，你是否曾停止服药。答案均设置为“是”或“否”。回答“是”者得1分，回答“否”者得0分。得分越高则提示依从性越差。李红梅等［2］则在参阅有关文献的基础上自制了一套服药依从性的评价问卷。该问卷包括4个条目分别为:能否按照医师要求的次数服药，能否按照医师要求的量服药，能否按照医师要求的时间服药，能否按照医师的要求坚持服药从不间断。评分方法为“根本做不到”为1分，“偶尔做得到”为2分，“基本做得到”为3分，“完全做得到”为4分。总分为12～16分者判为依从性佳;＜12分判为依从性差。但该问卷的信度和效度未见报道。

2 老年糖尿病患者服药依从性的影响因素

2.1 患者的一般特征老年糖尿病的临床特点:①患病率高，60岁以上患病率为4.3%，老年糖尿病的患病率约为总患病率的6倍。②临床症状不典型:起病隐匿，但超重及肥胖者占多数。也常以并发症为首发症状，如高血压、脑血管病和视网膜病变等表现。③易出现低血糖反应。④常出现严重的并发症，以心血管及神经病变、泌尿系感染、肾病和眼病为常见。⑤对治疗的依从性差:多数治疗不达标，常使血糖难以理想控制。因此，需加强老年人的自我保健意识，控制饮食，加强体育锻炼，更重要的是合理选择降糖药物［1］。患者的服药依从性受年龄、性别及其文化程度的影响［5］。有学者指出，糖尿病患者的月收入低，其服药依从性越差;受教育程度越高，则服药依从性越高。教育程度高者接受知识的能力较好，故依从性较高［6］。对于年龄对服药依从性的影响，周丽锦等［6］认为，患者年龄越小，服药依从性越好，其理由是可能年龄小者更关注自身的健康，且接受知识的能力越高。年龄大者记忆力较差，因而常发生不能按时服药的现象。

2.2 疾病与治疗的知识李静［7］调查发现，不同性别、职业和文化程度的老年糖尿病患者都不同程度地存在对糖尿病知识的认知不足。其中49%的患者对糖尿病的发生、饮食控制、运动治疗、药物治疗和血糖监测以及疾病的转归缺乏足够的认识。根据认知、信念与行为理论，只有具有较好的知识者，才可能形成良好的信念和行为。因而，老年糖尿病患者只有拥有良好的关于疾病与治疗的知识，才能形成好的医疗意向，并很好地遵从治疗方案。而目前老年糖尿病患者仍在一定程度上缺乏相关药物知识，其原因应有3个方面。其一，医护人员对疾病以及坚持服药的必要性及药物的不良反应交代不清，导致老年人惧怕或担心药物的不良反应而擅自停药或改药，造成依从性差［7］。其二，部分老年糖尿病患者对自己的健康重视度不够，缺乏坚持治疗的意识，如认为反正已经患病了，再做什么也晚了，由此导致其服药不依从，尤其在家务劳动忙碌期间［8］。李静［7］调查发现，27%的患者节假日或外出时有漏服或未准时服药的情况发生。其三，多数老年患病人群接受各种新知识与新理念较慢，他们常不能很好地掌握相关的治疗知识，导致服药错误［8］。

2.3 服药的自我效能自我效能是由美国的心理学家Bandura提出，它是指人们对自己成功地实施和完成某个行为目标或应付某种困难情境能力的信心［9］。Bandura认为，具有较高自我效能者常能很好地执行相关的任务或行为。梁志金［10］研究显示，仅13.38%的2型糖尿病患者的控制状况良好，而2型糖尿病患者的自我效能与疾病控制状况呈正相关关系(r值=0.832，P ＜0.01)，说明自我效能高的患者能更好地遵从治疗方案。然而，王峥等［11］调查发现，2型糖尿病患者的总体自我效能水平不高，具有高等自我效能的患者仅占36.7%，大多数患者呈中等程度的自我效能。因此，要提高老年糖尿病患者的服药依从性必须提高其自我效能。

2.4 心理状况糖尿病患者由于病程长且难以治愈，一旦长期血糖控制不良，还会发生各种严重的并发症，引起身体残障，给患者带来较大的心理压力。调查显示，32%的糖尿病患者伴有抑郁症状，尤其是血糖控制情况并不理想者，其发生率明显高于普通内科疾病患者［12］。而不良的心理状况又可明显影响患者的治疗行为。王宏远等［13］采用症状自评量表(SCL-90)进行心理症状测定显示，治疗依从性差的患者SCL-90总分及焦虑、抑郁因子分均显著高于依从性好者(P＜0.05)。宿风琴［14］发现，抑郁患者对治疗与护理措施的依从性较差，严重者可表现为拒食和拒药，不利于病情控制。

2.5 社会支持良好的社会支持不但可缓解患病这一应激源导致的一系列应激反应，降低患者的焦虑与抑郁，并且可通过影响患者的知识和信念等途径，提高患者的治疗依从性。褚虹［15］调查显示，糖尿病患者的治疗依从性与社会支持呈正相关(P＜0.01)，即社会支持越高，治疗依从性越好。

2.6 药物的不良反应一些降糖药存在明显的不良反应，某些患者于服药后可出现低血糖、胃肠道不适、恶心、腹痛和腹泻等症状。药物不良反应带来的不适可影响患者的日常生活，从而导致其不愿服用药物［6］。李静［7］调查显示，医务人员对患者坚持服药的必要性及药物的不良反应交代不清，对药物产生惧怕、担心、擅自停药或改药，由此造成依从性差的占10% 。

3 提高老年糖尿病患者服药依从性的措施

3.1 建立良好的护患关系良好的护患关系是医护活动顺利开展的必要条件，患者的依从性常与护患关系有着密切的联系［6］。融洽的护患关系可产生良好的心理气氛和情绪反应，促使患者遵循治疗方案。如果护患间没有充分的交流，没有形成良好的信任关系，就难以促使患者建立良好的服药依从性。因此，护士应针对老年人的特点，并结合其知识层次和性格，进行有效的沟通交流，建立良好的护患关系。

3.2 加强健康教育，提高教育有效性糖尿病患者对疾病及治疗的相关知识是影响其依从性的重要因素之一。李红梅等［2］研究显示，接受过糖尿病教育的患者，其依从性明显优于未接受糖尿病教育者。因此，积极开展糖尿病教育，使患者掌握糖尿病的相关知识，可在一定程度上提高患者的依从性，进而提高治疗效果。针对老年患者的特点制定个性化、个体化的教育计划和内容是取得最佳效果的关键。在实施健康教育时，根据不同患者和家属的需求，选择不同的教育方法，将以患者为中心的护理理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，为患者提供人性化的健康教育服务［16］。由于老年糖尿病患者对知识的理解能力和记忆力有所减退，口头宣教是最主要、最常用的健康教育方式，适用于不同层次的患者，可根据每例患者的具体情况有针对性进行一对一的宣教;文化程度高的患者可用医学术语，文化程度低的患者则采用通俗易懂的语言进行宣教［17］。而书面形式，其主要针对文化程度较高、理解能力较好的患者，通过发放各种健康教育的小册子，开办宣教栏，定期更换宣教栏的内容进行［17］。对于认识功能减退和记忆力差的患者，在反复强调相关知识的基础上应做好书面的指导［18］;也可采用图片、文字与实物相结合以及讲授、示范与讨论结合的方式，提高老年患者对教育内容的理解程度，达到能熟记所用药物的名称、剂量及注意事项的目的［19］。

3.3 加强家庭支持家庭支持在糖尿病治疗中起着极其重要的作用，其不仅可为患者提供治疗的经济来源，缓解患者的不良情绪，还可有效地帮助患者遵医嘱服药，提高治疗的依从性。曹淑琴等［20］通过对老年糖尿病患者实施家庭护理干预，帮助家庭建立家庭内的支持系统，让每个家庭成员都参与护理干预计划的制定，增强了家庭成员的责任感，并最终促使患者更好地遵从医嘱，按时用药，将血糖控制在理想水平。王云霞等［21］研究表明，加强家庭对患者的支持可有效地提高患者的遵医行为。王雅丽等［22］研究表明，家庭环境对于糖尿病患者的疾病自我管理非常重要。只有在浓郁的家庭和亲情支持气氛中，老年患者才能够较早、较多和较快地熟悉糖尿病防治知识，提高糖尿病自我管理水平。因此，护士应充分利用家庭支持这一有利资源，通过各类干预项目，加强社会支持，增强患者自我管理的信心，促进或维持患者的健康［23］。

3.4 提高患者的自我效能个体的自我效能是其行为的决定因素，所以，要改善老年糖尿病患者的服药依从性，应考虑其服药的自我效能。Bandura认为，个体的自我效能与其行为水平间的关系是一种相互作用、相互促进的动态发展关系，个体的自我效能可通过成功的体验、言语劝说、角色榜样以及正性情绪得以获取或提高［10］。研究发现，医护人员的指导和督促可以明显增强糖尿病患者的自我效能［20］。因此，对于老年糖尿病患者，在使用降糖药的过程中，可通过监测并及时反馈血糖控制水平让患者感受到成功，以此促进患者继续坚持服药［23］。此外，护士在健康教育或家访时适时地实施口头劝说或提供他人的成功经验，也可帮助患者建立按嘱用药和战胜疾病的信心，提高患者的自我效能和治疗的依从性。

3.5 加强心理支持，降低患者的抑郁水平糖尿病的复杂性、病情的易变性、并发症的多样性以及疾病管理的艰难性常导致糖尿病患者产生较重的心理负担，影响患者的服药依从性［24］。因此，护士应适时地用温和亲切的语言与患者交流，了解患者的感受，鼓励其说出内心的郁闷，达到缓解不良情绪的目的。交流时，护士应注意交谈技巧，多用一些鼓励性语言，语言要委婉并注意倾听，及时解答患者提出的问题［14］。研究发现，实施心理支持后，随着患者抑郁症状的控制，药物的依从性也得到了改善，其血糖水平趋于正常［14］。

4 小结

糖尿病患者服药依从性是决定其预后的重要影响因素。老年患者的依从性不仅与其年龄、文化程度和经济状况有关，还受到患者对疾病与治疗的知识、信念、心理状况以及患者所能得到的社会支持等因素的影响。而加强健康教育、改善家庭支持以及给予足够的心理支持是提高患者服药依从性的有效措施，并可通过这些措施将血糖控制在理想水平，延缓并发症的发生，延长寿命，提高生命质量。

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