超声检查在颅内动脉瘤诊治中的应用

李爱国综述，黄光富审校

(1.四川省德阳市人民医院神经外科，四川德阳618000;2.四川省医学科学院·四川省人民医院神经外科，四川成都610072)

颅内动脉瘤是一组较为常见的脑血管疾病，一旦破裂后导致的蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)具有较高的致残、死亡率，其诊治都需要大型仪器设备的参与才能完成。但在围手术期，由于条件限制，大型仪器设备往往发挥不了作用，而且大型仪器设备仅能一次性提供影像方面的资料，对于动态的血流动力学改变却无能为力，这无疑为颅内动脉瘤的诊治增加了困难，同时也增加了颅内动脉瘤的治疗风险。近年来随着超声医学的发展，超声检查作为血流动力学的快捷、无创、动态监测手段，不仅已用于颈动脉狭窄［1］、缺血性脑血管病［2］的诊治，在颅内动脉瘤的诊治过程中亦发挥了愈来愈大的作用。本文复习文献，对超声检查在颅内动脉瘤诊治中的应用综述如下。

1 经颅多普勒(transcranial dopp ler，TCD)

TCD 是 Aaslid［3］于 1982 年发明的，它利用Doppler效应，根据血液在血管中呈层流形式流动的特点，通过反射回来的声波信号变化来测定红细胞的流速。在血容量恒定的情况下，血流速度与血管半径成反比关系，因此，可以通过测定血流速度来诊断血管痉挛。临床上可以通过颅腔的几个天然骨孔(眶上孔、枕骨大孔及菲薄的颞骨)测定颅内各主要大血管的血液流速，来评价脑血管痉挛(cerebral vasospasm，CVS)情况。

1.1 TCD的优点 CVS作为颅内动脉瘤破裂后SAH最常见的倂发症，是颅内动脉瘤破裂后死、残的最主要原因之一。目前诊断CVS的金标准仍然是数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，但TCD具有便捷、无创、可重复和连续动态监测等优点，已被广泛应用于临床，作为SAH后评价CVS的主要手段。Suarez等［4］报道，TCD诊断CVS是可靠的，其评价CVS的敏感性及特异性并不低于DSA。

1.2 TCD诊断CVS的标准 由于大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)的供血占了大脑半球血流总量的80%，并且MCA的侧支循环不丰富，故临床上TCD监测CVS的标准主要是MCA的血液流速VMCA及MCA与颈内动脉(Internal carotid artery，ICA)的血液流速比值VMCA/VICA，即Lindegard指数(LI值)。其中 VMCA在120～140 cm/s时为轻度CVS，～200 cm/s为中度 CVS，＞200 cm/s为重度CVS;LI值＜3 为轻度 CVS，LI值＞6 为重度 CVS，LI值在3～6则为中度CVS。另外，李正伟等［5］报道，CVS发生在SAH后的3天至2周，多次TCD发现CVS患者血液流速出现至少连续3天以上的持续增加;故认为:血液流速持续增加应为CVS的诊断依据之一。

1.3 TCD的监测时间 Mizuno等报道SAH后血管内血液流速立即开始增快，8～10天可达到高峰［6］;Seiler的研究表明:58%的患者在SAH后2、3天血流速度即可增加到80～120 cm/s，而DSA却未见CVS，但这些患者后来均出现了迟发性缺血性神经功能障碍［7］。Muttaqin等研究发现:CVS后收缩动脉的舒张和松解是从Willis环开始，逐渐向远端缓慢移行发展的［8］。惠晶晶等［9］发现 SAH 后9～11天，远端动脉的LI值仍高于6，而最终出现迟发性缺血性神经功能障碍。Romner等［10］指出:延迟性CVS的程度取决于脑血管与SAH积血接触的时间。故目前认为:SAH患者应在发病后立即开始TCD的检测，甚至每天一到多次，持续2～3周，借以评价CVS的发展过程，以便能够及时治疗干预，从而减少迟发性缺血性神经功能障碍的发生率。

1.4 TCD监测的影响因素 TCD监测颅内血流速度，受颅内血管解剖变异的影响较大，当侧支循环较丰富时，监测的成功率就会下降。例如在监测大脑前动脉(anterior cerebral artery，ACA)A1段血流速度时，由于前交通动脉(anterior communicating artery，ACoA)的存在，使得狭窄的A1会接受到对侧A1的血流，这样在测定时血流速度可能就不会发生改变而不能检测到CVS［11］，但是在测定侧支循环较少的基底动脉和MCA时，却有较高的的敏感性和特异性［12］。另外CVS发生在TCD监测的远侧段时，以及当颅内压升高，造成血流速度减慢，致使CBF降至一定程度使血流速度不再由于血管半径的减少而增加时，均不能监测到血流速度增加，从而影响TCD监测CVS的敏感性和特异性。

2 术中微血管多普勒(intraoperative m icrovascular dopp ler，IMD)

2.1 IMD的产生 目前动脉瘤夹闭术仍是治疗颅内动脉瘤的最好方法，但由于显微外科手术视野狭小，特别是巨大、复杂的动脉瘤，由于其周围解剖关系复杂，毗邻血管及穿支动脉较多，当动脉瘤夹放置不当时可造成的脑缺血、梗死，并引起术后迟发性缺血性神经功能障碍;由于术野不开阔、术者粗心或者经验不足，可出现动脉瘤夹闭不完全，而造成术后残瘤再破裂出血，这些都是影响手术效果的重要原因。所以，术中实时监测重要血管血流动力学情况，及时调整动脉瘤夹位置成为完全安全夹闭动脉瘤，保持载瘤动脉通畅，避免误伤邻近穿支血管重要手段。术中电生理监测仅能通过皮质缺血改变间接提示载瘤动脉狭窄或邻近穿支血管损伤，既不能提示动脉瘤夹闭是否完全，也难以明确临近血管有无狭窄［13］;术中荧光素造影显示分支血管及载瘤动脉有无狭窄，但不容易获得有说服力的高质量图像，而且染色剂对人体有潜在的严重损害［14］。而术中DSA价格昂贵，而且技术复杂、耗时、难以重复使用，容易诱发CVS等并发症，故临床应用受到限制。Nones、Gilsbach等通过TCD探头微型化、提高探测频率等改进，研制出术中微血管超声(IMD)，能将IMD探头直接放置于术中颅内血管上进行探测［15，16］。IMD已成为目前动脉瘤术中实时监测血流动力学的主要手段。

2.2 IMD的方法 IMD采用直径1～1.5 mm、频率16～20 MHz的高频探头，以30°～60°角直接置于术野中动脉瘤夹闭前后的动脉瘤囊、载瘤动脉以及临近血管上，定性地观察其血流速度、血管内声音及频谱的变化，定量地分析血液流速、搏动指数及血管阻力指数的变化，以及综合波谱的变化，来分析有无动脉瘤夹闭不全或由于动脉瘤夹位置不当而造成的血管阻塞或狭窄［17］。

2.3 IMD的临床应用 Bailes等［13］在他的动脉瘤手术中应用IMD监测发现有31%的患者出现载瘤动脉或分支血管的狭窄，而在及时调整动脉瘤夹位置后恢复正常，并且使用IMD的患者未出现由探测引起的任何并发症。而Marchese等［18］在136的动脉瘤夹闭术中，55个(42%)术中需应用IMD辨清动脉瘤周围解剖关系后才能正确夹闭，18个(18.3%)在术中发现血流速度改变而在调整动脉瘤夹位置后恢复正常，并且同时发现20例(15%)在术中出现CVS，使用硝普钠后得以缓解。魏坤等［17］统计在术中使用IMD及时发现30%的病例术中误夹载瘤动脉造成远端的完全或不完全的阻塞，并发现IMD对于解剖关系复杂的巨大动脉瘤手术帮助更大。而Stendel等［14］的研究证明，由于血流速度受麻醉、解剖变异以及SAH的影响，临床无所谓的正常值范围，夹闭前后的血流速度等的变化更具有实用意义，并且他的实验证明，夹闭前后变化幅度超过10%既考虑有意义。

2.4 IMD的优点 大量的临床实践证明，夹闭前后使用IMD监测有以下优点:①能分别探测动脉瘤囊、载瘤动脉、穿支血管的血流速度，便于探查清楚动脉瘤周围的显微解剖关系，为避免误夹、不充分夹闭动脉瘤提供了客观依据;②能够通过血流动力学的改变，对已夹闭的动脉瘤及其周围血管进行检查，及时发现误夹和不充分夹闭，及时调整动脉瘤夹位置，以避免术后并发症的出现;③对于大型、复杂的动脉瘤，可反复探查、调整动脉瘤夹的位置，直至夹闭满意。特别对于需要行血管重建的复杂动脉瘤手术，IMD是判定重建血管是否通畅、动脉瘤是否完全夹闭、血管是否狭窄或痉挛等的简单而有效的方法［19］;④与其他检查手段相比，省时、经济、更为有效而且不受麻醉等条件的影响。

3 IMD与术中电生理检查联合检测

近年来，陆续有学者在动脉瘤术中联合应用电生理监测及IMD，发现部分病例的运动诱发电位(motor evoked potentials，MEP)或躯体感觉诱发电位(somatosensory evoked potentials，SSEP)出现变化而IMD却没有提示;或术中IMD监测正常而术后仍出现了迟发性缺血性神经功能障碍;以及部分患者IMD明显异常而MEP/SSEP无明显变化。这些都说明了两种监测有一定的互补性，将二者结合起来监测，更能减少动脉瘤术后迟发性缺血性神经功能障碍和动脉瘤夹闭不完全术后再破裂出血的发生率。Neuloh等［20］在136例动脉瘤术中，运用 IMD调整手术策略13例，运用电生理监测调整手术策略20例，并且证明:MEP对于皮质下的缺血反应最为敏感，在缺血后2～5分钟即可出现改变;而SSEP对于持续观察皮质血液灌注是否稳定以及脑代谢是否完整具有重要意义。IMD虽然在术中及时监测局部血流情况不可替代，但对于有侧支循环代偿的血管闭塞或狭窄、动脉末端的缺血情况无法准确探测，故有必要也应该结合其他监测结果结合起来进行综合判断［21］。

4 经颅超声造影(transcranial contrast-enhanced ultrasonography，TCEU)

临床应用超声造影技术始于微泡造影剂出现之后(1984)，通过超声造影剂来放大超声能量散射，提高信噪比，从而提高了TCD在脑血管病中的诊断价值［22］。传统TCD难以探测直径＜5 mm的动脉瘤，尤其是眼动脉起始段、椎动脉颅内段、基底动脉近段及分支处的微小动脉瘤，主要是因为此类动脉瘤形态学改变不明显，血流动力学变化不大。TCEU通过增强颅内血流信号强度，对小动脉瘤诊断更加敏感，能清晰、准确地反映瘤体大小、载瘤动脉及瘤体内的血流动力学，提高了TCD对于颅内动脉瘤诊断的准确率。通过微泡增强背向散射信号，利用数字粒子图像测速技术(digital particle velocimetry，DPIV)还可以测量动脉瘤内血流时间、空间分布情况，对比观察治疗前后的变化，超声微泡造影剂Optiso，TCEU成像可以像其他血管造影术一样清晰地显示动脉瘤周围血管，包括动脉瘤囊发出的小穿支动脉［23］。Tumer等对208例颅内动脉瘤介入术后患者进行 TCEU检查，观察再通发生的状况，以Levovist增强后准确发现了10例动脉瘤轻微再通，同时用Sonovue行低机械指数实时超声造影和Levovist行高机械指数间歇性超声造影则显示3例广泛再通，1例中等程度再通。准确率高于CTA、MRA，与DSA检查一致［24］。总之，在颅内动脉瘤疾病的诊治过程中，合理应用各种先进、方便、快速、可重复持续应用的超声检查技术，监测疾病的发展过程，为手术保驾护航，从而可以减少迟发性缺血性神经功能障碍和术后再破裂出血等并发症的发生率，提高颅内动脉瘤治疗效果，降低死亡率和致残率。

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