不同体重指数结直肠肿瘤手术患者的预后分析

王培红，张 林，张国虎，龚加庆

(成都军区总医院全军普外中心，四川 成都 610083)

结直肠肿瘤在我国发病率和死亡率均逐年上升［1］，目前外科手术仍是最有效的治疗方法。如何对结直肠肿瘤手术患者相关风险因素进行评估，以提高患者早期及长期预后逐渐成为关注的重点。有研究［2］显示肥胖同结直肠外科术后早期不良事件发生存在关联，本文拟通过回顾性研究探讨不同体重指数(body mass index，BMI)结直肠肿瘤手术患者术后早期预后间的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月至2011年12月本院结直肠外科住院择期手术的结直肠肿瘤患者224例，其中男130例，女94例，年龄24～75岁，平均年龄56岁。根据BMI将患者分为偏瘦组(24例，BMI＜18.5 kg/m2)，正常组(142 例，18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2)，超重组(58 例，BMI＞24 kg/m2)，3 组患者基线情况比较见表1。

表1 3组患者基线特征比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:①经手术切除标本病理检查确诊为结直肠肿瘤的患者;②择期手术或限期手术的患者;③行结直肠肿瘤根治切除的患者。排除标准:①行单纯造口手术及姑息性造口术的患者;②术前活检或术中证实为多原发肿瘤的患者;③行局部切除术者。

1.3 观察指标 ①患者术后康复指标:首次下床活动时间、首次进食时间、首次排气时间、首次排便时间、术后住院时间;②术后并发症:术后并发症根据目前国际公认的术前风险评估工具POSSUM(physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity)，评估死亡率和发病率的生理和手术严重性评分，包括:出血、感染、伤口裂开、吻合口漏、栓塞形成、造口坏死和旁疝、肠梗阻、尿潴留、性功能障碍、应激性溃疡、低血压、肾功能损害、呼吸衰竭、心功能衰竭等。

1.4 统计学方法 所有患者的信息资料均有专人采集校对后采用电子表格形式保存，数据资料均使用SPSS 17.0统计软件处理。计量资料以均值±标准差表示，用独立样本t检验，分类资料用卡方检验或Mann-Whitney U检验，等级资料多组之间比较用Kruskal-Wallis H检验，多组之间两两比较用Nemenyi法检验。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 3组患者术后康复指标的比较 由表2可见3组患者首次下床活动时间、首次排气时间、早期经口进食时间差异无统计学意义(P＞0.05)。首次排便时间超重组晚于偏瘦组及正常组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但偏瘦组与正常组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。术后住院天数正常组短于偏瘦组和超重组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但偏瘦组与超重组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 3组患者术后康复指标及并发症发生率的比较

2.2 术后并发症发生率 由表2可见3组患者术后并发症发生率差异有统计学意义(P＜0.05)。其中χ2=2.24术后并发症发生率高于χ2=2.24及正常组，组间差异有统计学意义(P＜0.05);而P＞0.05术后并发症发生率高于P＞0.05，但差异并无统计学意义(P＞0.05)。偏瘦组共计5例术后并发症，其中肺部感染1例，尿潴留、胃潴留各2例;正常组共计16例术后并发症，其中尿潴留、胃潴留、伤口感染各3例，肺部感染、吻合口漏、吻合口出血各2例，炎性肠梗阻1例;超重组共计22例术后并发症，其中肺部感染、伤口感染(含裂开)、吻合口漏(含出血)各5例，炎性肠梗阻4例，尿潴留、胃潴留各2例。

3 讨论

BMI能够相对客观的反应身体的肥胖情况，而肥胖与结直肠外科术后早期不良事件的发生之间存在关联［2］，相关研究［3～5］显示，体重过重会增加伤口感染、伤口裂开等并发症的发生率，是预后不良的重要因素;同时体重过轻者其不良营养状况同样会影响患者术后的早期恢复［6～8］。

本研究结果显示3组患者首次下床活动时间、首次排气时间、早期经口进食差异无统计学意义(P＜ 0.05)，同大多数的研究［9，10］结论一致，可能与目前术后均鼓励患者早期下床活动有关，而早期下床活动有助于肠道功能的恢复。首次排便时间方面超重组晚于偏瘦组及正常组;术后住院天数正常组短于偏瘦组和超重组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，同样与国内外相关研究［10］结论一致，术后恢复排便、肠道功能的恢复与患者的身体状况以及术后患者配合治疗、自行进行功能恢复活动密切相关，同时有研究提示术后排便时间的推迟是由于机械动力降低引起;而肥胖患者术后活动等依从性较差且其肥胖体质易导致肠道动力的降低。有研究［11］提出术后早期限制补液可缓解肠壁的水肿情况状态，可改善早期肠道功能的恢复。

国外相关研究［12～14］认为肥胖会增加手术部位感染发生率，原因可能是手术部位皮下脂肪组织易形成死腔和血肿，且脂肪组织血管较少，其血供可能相对不足，增加感染的危险性，从而可能增加吻合口漏和伤口裂开的发生率;同时肥胖可能导致肺容积下降，通过的血流比例失调和相对性低氧血症，腹部手术会加重上述改变，且身体质量的增加会导致胸壁顺应性减低，耗氧量增加，故更容易发生术后肺部感染［15］。尽管有报道［6～8］认为营养不良可能显著延缓伤口愈合，而本研究中偏瘦组术后并发症发生率虽高于正常组，但差异并无统计学意义(P＞0.05)，可能因为本研究偏瘦组样本量较少，结论的真实性与依从性还需进一步证实。

本研究结果提示超重组术后康复较正常体重组与偏瘦组差，且具有更高的术后并发症发生率;偏瘦组同正常体重组因样本量及相关原因差异并不明确。后期研究中再进一步扩大样本量明确影响因素的同时可将BMI与年龄、合并症等相关预后影响因素联合研究，其结果必将具有更广泛的临床应用意义。

［1］Zheng S，Cai SR.Colorectal cancer epidemiology and prevention study in China［J］.The Chinese-German Journal of Clinical Oncology，2003，2(2):72-76.

［2］Calle EE，Rodriguez C，Walker-Thurmond K，et al.Overweight，obesity，and mortality from can cer in a prospectively studied cohort of U.S.adults［J］.N Engl J Med，2003，348(17):1625-1638.

［3］Merkow RP，Bilimoria KY，McCarter MD，et al.Effect of body mass index on short-term out comes after colectomy for cancer［J］.J Am Coll Surg，2009，208(1):53-61.

［4］Sadr Azodi O，Lindstrom D，Adami J，et al.Impact of body mass index and tobacco smoking on out come after open appendicectomy［J］.Br J Su rg，2008，95(6):751-757.

［5］Gendall KA，Raniga S，Ken nedy R，et al.T he impact of obesity on out come after major col-orectal surgery［J］.Dis Colon Rectum，2007，50(12):2223-2237.

［6］Norman K，Kirchner H，Lochs H，et a l.Malnutrition affects quality of life in gastroenterology patients［J］.World J Gastroenterol，2006，12(21):3380-3385.

［7］Hannemann P，Lassen K，Hausel J，et al.Patterns in current anaesthe siological perioperative practice for colonic resections:a survey in five northern-European countries［J］.Act a Anaesth-esiol Scand，2006，50(9):1152-1160.

［8］肖雪.胃肠道恶性肿瘤患者围手术期两种营养支持方式的临床研究［J］.实用医院临床杂志，2009，6(6):53-55.

［9］Joshi GP.Intra-operative fluid restriction improves outcome after major elective gastrointestinal surgery ［J］.Anesth Analg，2005，101(2):601-605.

［10］Noblett SE，Snowden CP，Shent on BK，et al.Randomized clinical trial assessing the effect of Doppler-optimized fluid management on outcome after elective colorectal resection［J］.Br J Surg，2006，93(9):1069-1076.

［11］肖凌，王浩洋，余曦，等.术后限制补液策略对不同体重指数结直肠癌患者的临床效果研究［J］.中国普外基础与临床杂志，2010，17(3):289-293.

［12］Dindo D，Muller MK，Weber M，et al.Obesity in general elective surgery［J］.Lancet，2003，361(9374):2032-2035.

［13］Benoist S，Panis Y，Alves A，et al.Impact of obesity on surgical outcomes after colorectal res-ection ［J］.Am J Surg，2000，179(4):275-281.

［14］Smith RL，Bohl JK，Mc Elearney ST，et al.Wound infection after elective colorectal resection［J］.An n Surg，2004，239(5):599-605.

［15］谭卫民，莫隽全，邓伟雄，等.老年结、直肠癌术后肺部并发症危险因素分析［J］.中国普通外科杂志，2006，15(2):150-154.