胰十二指肠切除术后出血原因分析与护理体会

万丽琴，麻安秀

（南昌大学第一附属医院普外科，南昌 330006）

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰头癌和壶腹周围癌最有效的方法。目前多数报道PD 术后的病死率已在5%以下，但大宗病例资料报道PD 术后并发症发生率仍在30%～40%，主要包括胰瘘、出血、腹腔感染、胃排空延迟等［1-2］。 其中术后出血是PD 术后最严重的并发症之一。 文献［3-4］报道，PD 术后出血的发生率为5.7%～8.8%，病死率达11%～47%。 南昌大学第一附属医院2001—2012 年共施行413 例PD 术，术后发生出血28 例，现对术后出血的原因和护理体会进行总结，报告如下。

1 病例资料

28 例PD 术后出血患者，男19 例，女9 例，年龄42～71 岁，平均（56.4±11.2）岁。 原发病：十二指肠乳头癌13 例，胰头癌2 例，胆总管下端癌4 例，十二指肠癌4 例，非壶腹周围癌3 例，其他2 例。标准PD术24 例，扩大PD 术4 例。按中华医学会外科学分会胰腺外科学组制订的胰腺切除术后出血（PPH）定义及分级标准［5］；腹腔内出血16 例，消化道出血12 例；早期出血10 例，迟发性出血18 例；轻度9 例，重度19 例。 出血时间为术后1 h～20 d，中位时间为5 d。

2 出血原因

16 例腹腔内出血原因分别为脾静脉出血1 例、肠系膜上动脉小分支出血1 例、胰头钩突部出血2例、后腹膜创面渗血4 例、胰瘘腐蚀周围血管出血1例、胰腺残端出血1 例及不明原因出血6 例。 12 例消化道出血原因分别为胰腺残端出血4 例、胃肠吻合口出血2 例，另6 例消化道出血经胃镜检查诊断为应激性溃疡5 例、胃肠吻合口出血1 例。

3 治疗与预后

16 例腹腔内出血中出血原因明确的10 例进行再手术，治愈7 例、死亡3 例，死亡原因分别为并发败血症、再出血和DIC；出血原因不明的6 例经补液、输血、止血药物等非手术治疗治愈。12 例消化道出血中6 例（胰腺残端出血4 例、胃肠吻合口出血2例）再手术治愈，另6 例（应激性溃疡5 例、胃肠吻合口出血1 例）予以补液、抑酸、止血药、输血或内镜止血等非手术治疗，5 例治愈，另1 例因同时合并胰瘘、严重腹腔感染，最终死于多脏器功能衰竭。 总体治愈率为85.7%（24/28），病死率为14.3%（4/28）。

4 护理体会

4.1 严密观察病情变化

1）生命体征监测：术后使用心电监护仪进行床边监护，24 h 内密切观察生命体征，开始每30 min测量脉搏、呼吸、血压1 次，并密切观察神志及尿量变化。 术后患者如出现心慌、头晕、面色苍白、血压下降和脉搏细速等症状应高度怀疑合并出血可能。本组19 例重度出血患者均有心率增快、血压下降等循环不稳定表现，值班护士发现后立即报告医生，开通双路静脉通道，加快补液速度，急查血常规及交叉配血，并遵医嘱给予止血药物、红细胞悬液及血浆等输注，维持循环稳定，为进一步的确定性治疗争取有利时机。

2） 引流的观察与护理：PD 术后通常在胆肠吻合口及胰肠吻合口附近放置腹腔单腔管或腹腔双套管，对各种引流管等应详细标明管道名称，妥善固定并保持通畅，准确记录引流液的量、颜色与性质。正常引流液为淡红色或暗红色陈旧性血液，引流量逐渐减少。 当引流液较多并持续增多时，需在每个时间段做好标记，便于观察单位时间内出血量的增减。 本组16 例腹腔内出血患者均有引流液量和颜色变化，及时发现及处理为抢救成功赢得了时间。

4.2 腹腔内出血的护理

腹腔出血时腹腔引流管可突然引出大量暗红色或鲜红色液体，但也有部分患者因血凝块堵塞引流管而引流不畅，此时对血压、脉搏、尿量等改变的观察尤显重要。 对于术后已拔除引流管的患者，若突感上腹部胀痛时，应立即监测血压、脉搏等，及时告知医生，必要时行床旁B 超及腹腔穿刺检查排除出血可能。 一旦发生腹腔内出血应尽力维持循环系统的稳定，加快补液速度，遵医嘱输血、使用止血药物与升压药。 重度出血者如积极非手术治疗不能控制需配合医生做好急诊手术准备，及时再次手术，探明出血部位，积极止血。

4.3 消化道出血的护理

消化道出血主要表现为呕血、黑便、胃管引出血性液体并伴有生命体征的改变。 患者呕血时，应协助去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，及时吸尽口腔内血液，避免误吸。 密切观察生命体征，观察呕血、便血的量、次数和性质。 保持胃管引流通畅，减轻消化液对吻合口的腐蚀，及时应用抑酸剂、生长抑素和止血药物，必要时胃管内注入冰肾上腺素盐水或云南白药、凝血酶等药物。 需行胃镜检查或内镜下治疗时，及时做好检查前准备及配合工作。 操作期间严密监测患者生命体征变化，防止意外发生。 对于药物治疗及内镜下止血无效或反复出血的患者要积极手术止血。

4.4 预防胰瘘导致继发出血的护理

胰瘘是PD 术后的常见并发症之一，术后≥3 d起从手术放置的引流管（或以后放置的引流管或经皮穿刺引流）中引出淀粉酶大于正常血清淀粉酶水平3 倍的液体且引流量可计即可诊断为胰瘘，因此PD 术后护理时应特别注意观察腹腔引流液的性状和检测淀粉酶浓度。 胰瘘发生后可并发腹腔感染、腐蚀胰周组织或血管而导致出血。 一旦发生胰瘘，应保持胰肠吻合口附近引流管的通畅，用生理盐水加庆大霉素经双套管持续低负压吸引冲洗，防止胰液积聚腐蚀组织，同时配合禁食、肠内外营养、抗生素和生长抑素等治疗。

5 讨论

PD 术是普外科的重大手术之一，涉及多个脏器的切除和胰肠、胆肠和胃肠的吻合重建，术后并发症发生率高，其中术后出血是一种急危并发症，是围手术期再手术和死亡的主要原因。 PD 术后出血包括腹腔内出血和消化道出血，为了能早期发现和处理术后出血，手术后应严密观察患者生命体征及神志、尿量等变化，同时密切观察腹腔引流管和胃管中引流液的性状和引流量。 对于后期已拔除腹腔引流管和胃管的患者，应注意观察腹部情况和大便性状，如有腹胀、腹痛、腹膜刺激征、持续黑便等表现时应高度怀疑术后出血的可能，及时报告医生，做进一步的检查和处理。 一旦确诊为术后出血，护理上应着重维持循环稳定，稳定患者的紧张情绪，配合医生作积极的非手术治疗，对于经非手术治疗仍不能有效止血的患者，要做好内镜下止血或再次手术的准备。 总而言之，PD 术后加强护理，严密监测，保持引流通畅，有效预防胰瘘等并发症的发生，早期发现并及时处理，是减少术后出血及死亡的关键。

［1］Winter J M，Cameron J L，Campbell K A，et al.1 423 pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer：A singleinstitution experience［J］.J Gastrointest Surg，2006，10（9）：1199-1211.

［2］李勇,肖卫东,蔡军,等.胰十二指肠切除术328 例临床分析［J］.中国普通外科杂志,2011, 20（9）：905-908.

［3］Koukoutsis I,Bellagamba R,Morris Stiff G,et al.Haemorrhage following pancreaticoduodenectomy：risk factors and the importance of sentinel bleed［J］.Dig Surg，2006，23（4）：224-228.

［4］Blanc T,Cortes A,Goere D,et al.Hemorrhage after pancreaticoduodenectomy：when is surgery still indicated ［J］.Am J Surg，2007，194（1）：3-9.

［5］中华医学会外科学分会胰腺外科学组.胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识（2010）［J］.中华外科杂志,2010,48（18）：1365-1368.