老年患者永久起搏器植入术后囊袋血肿原因分析及处理

郭海平 周文燕 李飒 佟秋燕 江明宏 刘兆川

心脏永久起搏器是治疗缓慢心律失常、心衰的有效手段，随着社会进入老龄化，采用该手段治疗的老年患者越来越多，但由于老年患者自身疾病的特点，起搏器治疗时会出现较多的并发症，如起搏器囊袋出血的并发症相对较高，如果处理不当会导致囊袋感染。2006年8月至2011年10月，本院老年心脏病患者共植入永久性心脏起搏器136例，其中8例发生了囊袋出血，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 136例植入永久性心脏起搏器的老年患者中，男76例，女60例，年龄60～92岁，平均(64±12.5)岁。按心律失常分类:病态窦房结综合征(SSS)105例，Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)10例，Ⅱ度Ⅱ型AVB伴交界性逸搏6例，SSS合并AVB 9例，持续性房颤伴心室率缓慢或＞2.5 s长间歇6例。植入起搏器的类型:心室抑制型(VVI)起搏器12例，双腔(DDD)起搏器92例，双腔频率应答型(DDDR)起搏器32例。上述患者中有8例发生囊袋出血，发生率为5.88% 其中男5例，女3例。起搏器均由Medtronic、Pacesetter公司提供。

1.2 手术方法 采用左锁骨下穿刺术(或右锁骨下穿刺术)，穿刺成功后植入电极至右心室心尖部及右心耳，在穿刺点下1～2 cm处做一横切口，钝性分离皮下组织至胸大肌筋膜，并充分止血，起搏器囊袋位于皮下组织与胸大肌浅筋膜表面之间，囊袋大小与起搏器适应。测试电极参数满意后固定电极，植入起搏器，逐层缝合，敷无菌纱布，盐袋压迫12 h。

2 结果

2.1 8例囊袋出血患者中1例血肿范围在7 cm×7 cm以下，7例在7 cm×7 cm以上，发生于血肿发生＜7 d的患者5例，7～14 d 3例;其中3例患者用注射器局部抽吸，1例患者抽吸效果欠佳后改为重新切开囊袋止血;3例患者切开囊袋，清创止血、并用立止血在囊袋内湿敷;2例患者单纯芒硝外敷，盐袋压迫。＜7 d囊袋出血患者中，4例采用重新切开、清除血肿;＞7 d的囊袋出血仅1例采用重新切开清除血肿。

2.2 囊袋血肿的临床表现 患者自觉局部肿胀及疼痛;可见起搏器囊袋局部皮肤肿胀，有瘀斑，色泽紫暗;触诊感觉囊袋内张力明显增加，可触及波动感;血象轻度偏高。

2.3 囊袋血肿的处理 对于囊袋出血患者采用:(1)单纯盐袋压迫、芒硝外敷;(2)局部无菌注射器抽吸囊袋血肿，芒硝外敷，盐袋压迫;(3)切开囊袋清除血肿，重新止血，创面敷立止血湿纱布数分钟，无新鲜渗血后，庆大霉素8万U+0.9%氯化钠注射液50 ml冲洗囊袋，重新植入起搏器，逐层缝合，盐袋压迫等措施。

3 讨论

非老年患者起搏器植入术后囊袋血肿的发生率为2.3% ～5.1%[1]。本组病例临床发生率为5.88%，略高于非老年组患者，应引起足够的重视。王斌等[2]认为，囊袋血肿形成的原因与患者自身的凝血功能障碍或服用抗凝血药物、手术操作(术中渗血较多、胸壁皮肤松弛或囊袋较大等)有关。本组7例患者中有6例患者口服抗血小板药物，虽然术前1周停用抗血小板药物，但术后仍有囊袋出血;1例患者由于患有冠心病，术后1周后加用阿司匹林，于第2周发现囊袋血肿，有资料表明术前停用抗凝、抗血小板药物＞10 d可能更安全。

2例患者出现低蛋白血症，经积极补充蛋白、支持、对症治疗，血肿吸收。本研究提示，7 d以内囊袋血肿可能与手术操作、患者的凝血功能障碍及应用抗凝、抗血小板药物有关，＞8 d的囊袋血肿则主要与患者并存疾病需应用抗凝药物及患者营养状况有关。对起搏器囊袋血肿的处理，首先预防为主，术前应全面评估患者一般情况，应尽早停用影响凝血系统功能的药物;低蛋白血症患者术前给予积极纠正。局部血肿的处理，我们处理主要依据出血量、皮肤色泽、出血速度和起搏器囊袋张力大小而定。对于＜7 d的出血，本组患者有3例重新切开，清除血肿，局部敷立止血盐水纱布，庆大霉素冲洗后，植入起搏器。＞7 d发现的血肿，仅1例患者重新切开处理。对于张力较小的血肿，可在严格无菌操作的前提下用注射器抽出血液并盐袋压迫或外敷芒硝。

[1]徐文莉，郭新贵，林宪.植入埋藏式起搏器的并发症、故障原因分析及防治[J].山东医药，2001，41(15):19-21.

[2]王斌，郭继鸿.迟发性起搏器囊袋血肿13例分析[J].中国实用内科杂志，2002，22(4):217-218.