老年中期照护研究进展

宋岳涛 陈峥 白旭晶

中期照护(intermediate care，IC)是一种新型的医学服务模式，是急性医疗与社区卫生服务或老年长期照护之间的桥梁，其服务的内容是对亚急性和急性后期患者实施的一种综合性的医疗、康复和护理服务[1-2]，其服务的对象大多是老年病患者，因此构建老年中期照护(geriatric intermediate care，GIC)服务模式，具有极其重要的现实意义和临床应用价值。为了在我国能够尽早建立GIC服务模式，本文就GIC做一简单介绍。

1 GIC概述

1.1 GIC的概念 GIC是界于老年急性期医疗服务和居家照护服务或长期照料服务之间的一种过度性的医疗服务，即对亚急性和急性后期老年患者实施综合性的医疗、康复和护理服务，旨在帮助老年病患者由疾病期过度至恢复期，由医疗上的自主过度到功能上的自主，由医院照护过度到平安返家。照护的首要目标不一定完全是医疗，但病患必须具有出院的可能且临床上照护结果应是有可能进步的[3]。IC服务并不需要动用大型综合医院的资源，但却可能超过传统基层医师的处理范围，一般应由老年医院、老年康复院、高级护理院和区县级老年医院等服务机构来实施其服务，但也可在有条件的社区卫生服务中心进行[4]。中期服务模式可以多种多样，需要我们在实践中不断积累经验，逐步发展、完善、应用和推广。

一般认为，GIC必须符合以下5个条件:(1)服务对象是没有必要长期入住急性期医院或是不需入住长期护理机构的老年患者;(2)服务内容以老年综合评估为基础，并根据评估结果制定个体化的医疗、康复和护理方案;(3)服务目标是尽最大努力提升老年患者的功能自主独立性，使患者尽早回归家庭与社会;(4)服务具有时限性，一般以2～6周左右为宜;(5)服务内容涵盖多个学科多种专业，应建立老年病多学科整合管理团队。

综上所述，IC必须功能明确(即避免“再次住院”与实施“亚急性与急性后期照护”)、方法适当(老年综合评估)、定位合理(综合医疗、功能康复和护理)、具有时效(避免与长期照护相混淆)和多学科团队的参与。

1.2 GIC服务的发展与现状 IC的概念最初由英国健康与社会服务部门(the British health and social care systems)于20世纪90年代中期提出，并于2000年在“国家病床调查”中首次被正式应用，现在已成为英国卫生署发布的“老年人国家健康服务架构”中老年人健康服务的基本要点之一。有研究结果表明，有效的GIC，不但可以避免老年患者短期再入院和过早入住老年长期护理机构的机会，更可让那些孱弱的老年人提高生活自理能力。中国台湾21世纪初也在积极推广GIC服务模式，荣民总医院系统设有GIC病房，也取得了一定的成效。在我国GIC的概念刚刚被老年医学工作者所接受，但对医疗事业的管理者和普通老百姓来讲GIC还是一个陌生的概念，更缺乏从事GIC的服务机构及其标准规范。随着人民生活水平的逐步提高，老年人的健康照护需求也在不断增长，他们期望提高健康期望寿命和生活质量，期望生活自理不拖累子女，期望在急性疾病之后能够很好地康复，而不留任何的并发症或者是后遗症，他们期盼着IC服务机构早日诞生。

1.3 实施GIC的社会与经济效益 构建GIC服务模式，为老年人实施IC服务，不仅是解决急性期医院床位紧张的一种有效途径，也是减少老年残疾和降低老年死亡率、提高老年人生活质量和健康期望寿命的一种科学管理措施，会为解决老年人看病难、看病贵的问题起到积极的作用。台湾学者研究报道，台北荣民总医院通过对平均年龄为82岁的老人进行研究，结果发现，若老人出院后参与社区医院的IC，接受IC者，1年死亡风险约为10%，而选择出院直接回家者，1年死亡风险为24.4%;接受IC者比未接受者1年死亡风险下降62%。在IC机构为老年患者提供的服务，一般不需要大型医疗仪器的检查，也不需要做大量的、密集的化验检查，日平均住院费用要比急性期医院少得多，同时还会减少出院患者再入院的概率，这样不仅可为国家和社会节约大量的医疗资源，也会为单位或个人减轻沉重的疾病经济负担。

1.4 我国GIC的展望 我国目前的老年医疗服务只重视老年病急性期的医疗服务，而严重缺乏老年病的IC服务，导致老年医疗服务出现明显的断层。随着我国老龄化程度的提高和医疗制度改革的推进，必将构建起分层管理和无缝衔接的老年健康服务体系，而GIC是其至关重要的一个中间环节，它必将在老年医疗服务中发挥越来越重要的作用，会对缓解人们看病难和看病贵的现状产生积极的影响。有关GIC的研究在大陆正在逐步展开，如北京老年医院2012年承担了首都卫生发展行业重点专项《老年患者中期照护的临床对照研究》;北京市科委在2011年老年重点专项《老年慢病社区关键技术的研究》中，也设立了《老年中期照护关键技术研究》的分课题。GIC服务是今后我国老年医疗服务的一个主要发展方向。

2 GIC的服务模式

GIC的服务模式，在英国主要有快速反应团队(rapid response teams)、家庭急性照护(acute care at home)、支持性出院准备(supported discharge from hospital)、机构式康复(residential rehabilitation)和日间康复(day rehabilitation)等，在台湾等地还有居家医院(hospital at home)、社区评估与康复计划(community assessment and rehabilitation scheme)、私人或社会服务部门的护理及机构式康复(private/voluntary/social services sector nursing/residential home rehabilitation)、脑卒中康复外展服务团队(stroke rehabilitation outreach team)、护理单元(nurse-led unit)和日间医院(day hospital)等[3]。可见实施GIC服务可在家庭、社区、日间医院(中心)和康复院等地点或机构中进行。

结合中国大陆的实际情况，GIC服务可采用如下几种模式:(1)GIC病房。在三级综合医院或专科医院，都可设立GIC病房，主要承接由急性期病房转住而来的老年病患者，服务的对象是具有一定康复潜能并需提供综合性的医疗、康复和护理服务的患者。(2)GIC医院。相当于老年康复院或高级的老年护理院，主要收治由急性期医院转介而来的老年病患者，提供的服务以老年康复和老年护理为主。(3)社区GIC单元。在有病床并具有康复服务功能的社区卫生服务机构从事GIC服务。(4)日间照护中心。在医院和社区开展日间的GIC服务。(5)居家IC病床。对具有一定康复潜能的老年患者，由医院或社区卫生服务机构的医护人员定期提供上门服务。

不管何种模式的GIC服务，其目标是提高老年患者的生活自理能力和生存质量，服务的对象是具有一定康复潜能的老年病患者，服务的时间一般为2～6周，提供的服务为综合性的医疗、康复和护理服务。

3 GIC的基本服务流程

3.1 照护对象的确定 接受GIC服务的患者主要为亚急性或急性后期的老年患者。这些患者因急危重症老年疾病入住急性期医院，经一定的诊断和治疗后已脱离生命危险、生命体征基本平稳、基本达到急性期医院出院标准、并经出院评估具有一定的康复潜能而又不能直接回家，如急性脑卒中、急性心肌梗死、意外骨折和急性呼吸系统疾病经治疗后的患者，还有手术后的部分老年患者，他们一般需要接受GIC的服务，即需要继续接受一段综合性的医疗、康复和护理服务。

3.2 照护患者的综合评估 对接受IC服务的老年病患者应进行综合评估，尤其是应进行各种功能状况的评估。通过老年综合评估，为老年患者确立阶段性(2～6周)的康复治疗目标，并制定确实可行的康复治疗(综合性的医疗、康复和护理)计划。

3.3 实施IC服务 在康复治疗计划的指导下，由多学科团队共同对老年患者实施IC服务，其服务内容除进行必要的药物治疗外，主要对老年患者实施康复治疗和康复训练，并对合并有老年综合征(如老年跌倒、痴呆、尿失禁、晕厥、谵妄、睡眠障碍、慢性疼痛、药物滥用和帕金森综合征等)或老年问题(如褥疮、便秘、肺栓塞、吸入性肺炎、营养不良、深静脉血栓、肢体残疾等)的患者实施正确的照护，还应对带有各种管道(如引流管、造漏管、胃管、导尿管、气管插管和静脉通道)的患者进行定期的护理等。在实施IC服务期间，应对患者进行康复效果的综合评估，根据评估结果及时调整其康复治疗方案。

3.4 出院评估与患者去向的选择 对于接受机构照护的患者，他们经过一定的康复治疗预计能出院或要求出院时，一定要对其进行出院前的评估，根据评估结果制定具体的出院计划，并应明确患者出院后的去向，如患者为原有疾病或新发疾病的急性发作，患者应转回到急性期医院进行治疗;如患者各种功能状态得以恢复，可让患者回归家庭与社会;如患者已为失能状态无法恢复其功能，可嘱其接受家庭、社区或机构等的长期照护服务。

3.5 随访服务 对实施过IC服务的老年患者，应根据具体情况进行跟踪随访和有目的的追踪研究。

4 GIC的关键技术

4.1 老年综合评估技术 在IC机构中的老年医护工作者应全面掌握老年综合评估技术，尤其是对老年各种功能状况的评估，如日常生活活动能力的评估、躯体功能的评估、认知功能的评估和社会行为能力的评估等;应通过老年综合评估技术，预测老年患者可能康复的程度或可能出现的并发症，如发生跌倒、褥疮和营养不良等的风险;还应通过评估，及时评价其康复效果。

4.2 医疗技术 处于亚急性或急性后期的老年患者多数为多病共存的患者，多重用药现象十分普遍，有的甚至出现医源性的伤害或器官功能的障碍，有的还需要控制疼痛或并发症的发生，这些都要求IC机构中的老年医学工作者要有全面系统的老年医学知识，要有精湛的医疗诊治技术和高超的处理复杂疾病的能力。

4.3 康复技术 据统计入住急性期医院的老年患者会发生多种功能的退化，其中有25%～35%会损失一项日常生活活动能力，25%会出现认知功能障碍，20% ～25%会出现情绪障碍，20% ～40%会出现营养不良，100%会有活动与行走障碍的风险，因此，老年人各种功能状况的恢复具有极其重要的意义，老年康复是实施IC服务的重中之重。具体地讲，在GIC机构中应掌握骨关节康复、脑卒中后的神经康复、心血管事件后的心脏康复、呼吸系统疾患后的肺康复、肿瘤手术或放化疗后的体能康复等。

4.4 护理技术 IC中的护理主要包括各种老年疾病的护理、老年综合征或老年问题的护理，以及各种管道如造瘘管、引流管、胃管、导尿管、气管插管和静脉通道等的护理。因此，IC机构中的护理人员应全面掌握上述老年护理技术。

4.5 其他技术 营养支持和与老年人的交流技巧也是非常重要的。

5 如何实施我国的GIC服务

5.1 建立IC服务模式与服务机构 在我国现有的医疗服务中，急性期的医疗服务、长期照料服务和社区医疗服务逐步建立与完善，但严重缺乏IC服务机构，出现老年医疗服务中的断层，即从急性期医疗机构出院但又不能直接回家的患者没有特定的医疗机构可以承接其服务，因此，在我国应建立IC服务模式，应新建、改建或扩建IC服务机构，以便提升老年急性疾病之后的健康照护能力，有助于急性医疗服务机构及时而安全地让老年患者出院，并能为其提供连续而有效的康复治疗，避免老年患者功能丧失，减少入住长期护理机构的机会，提高患者的生活质量，全面应对快速老龄化所带来的冲击。实施IC服务的机构可以是老年医院、老年康复院、高级的老年护理院和社区卫生服务机构等。

5.2 培养GIC服务人才 GIC需要的是由多学科成员组成的团队，除老年病医师外，需要大量的康复治疗师、护师、临床药师、营养师和社会工作者等。国家和政府的卫生行政主管部门应注重GIC人才的培养，以便满足不断增长的老年卫生服务需求。

5.3 建立GIC的管理规范 为了规范GIC服务的管理，国家和政府应出台相应的IC服务政策，如IC机构的准入标准，与急性期医疗服务机构、长期照护服务机构和社区卫生服务机构双向转诊的管理规范，老年患者入住和转出IC机构的标准，以及平均住院日的要求、医疗保险报销制度等等。

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