颅外颈动脉狭窄外科治疗预防脑卒中

刘长建 刘昭

脑血管疾病是老年人死亡的三大常见原因之一，在西方国家卒中的年发病率为200/10万，其中缺血性占83%，而缺血性卒中患者中约50%有颈动脉狭窄。1905年Chiari首先报道颅外段颈动脉闭塞性病变与脑卒中有关，并指出颈动脉分叉处动脉粥样硬化与斑块脱落的栓子是引起缺血性脑卒中的直接原因。1953年 Strully，DeBakey相继报道了颈动脉内膜剥脱术(CEA)，是外科防治缺血性脑卒中的里程牌，1958年DeBakey报道了颈动脉横断外翻内膜剥脱术，1996年Darling报道了颈内动脉外翻内膜剥脱术［1-2］。近10年来，随着血管腔内技术飞速发展，以及脑保护装置的应用，微创的颈动脉支架置放术(CAS)也得到广泛推广应用，使颈动脉狭窄手术更加微创和安全。

1 颅外颈动脉狭窄的病因

主要有:动脉粥样硬化、肌纤维发育不良、大动脉炎、外伤、动脉受压等。颈动脉硬化闭塞症是最常见的原因，好发于颈总动脉分叉处，也可发生于主动脉弓的分支部位。颈动脉狭窄病变造成的病理生理变化有两方面:(1)颈动脉管腔狭窄或闭塞，致脑血管供血不足;(2)动脉硬化斑块溃疡微小胆固醇栓子或微血栓脱落，致远侧脑血管栓塞，引起一过性脑缺血(TIA)或脑梗栓。

2 手术适应证和禁忌证

10多个欧美国家数十个医疗中心的协作研究(NASCET)，长达10余年的随访观察发现，重度狭窄(70% ～90%)，2年内同侧卒中发生率，内科组为 26%，手术组为9%，手术组优于内科组;而2组中度狭窄(31% ～69%)无明显差异;轻度狭窄(＜30%)手术组无优势。

2.1 CEA和CAS的主要适应证(1)伴有TIA和曾有脑卒中发作者，并满足以下条件之一者:① 动脉管腔狭窄＞70%;② 动脉管腔狭窄＞50%，伴有溃疡斑块;(2)伴有脑缺血并满足以下条件之一者:①动脉管腔狭窄＞50%，对侧亦有阻塞病灶者;② 双侧狭窄 ＞70%者;(3)无症状者:① 经CT检查证实有同侧脑梗死(隐性脑卒中);②动脉管腔狭窄＞70%，拟行冠状动脉、主动脉等大手术者。

美国心脏协会(AHA)指征:肯定指征:(1)6月内≥1次TIA，表现24 h内明显的局限性神经功能障碍或单盲，且颈动脉狭窄＞70%;(2)6月内≥1次轻度非残性卒中，症状或体征持续超过24 h，且颈动脉狭窄＞70%。相对指征:(1)无症状性颈动脉狭窄＞70%;(2)颈动脉狭窄＜70%，但处于不稳定状态，如表面不光整、溃疡或血栓形成;(3)有症状性的CAE术后严重再狭窄。

2.2 禁忌证 (1)患者有严重的多器官功能不全无法耐受手术;(2)急性心肌梗死3月内者;(3)脑卒中发病＜3月者。但目前有学者认为脑卒中发病时间并不是其绝对禁忌证。值得指出的是，由于CEA和CAS都是预防性手术，且有一定的并发症，并不是所有颈动脉硬化患者均须手术治疗，应严格掌握手术适应证。

3 手术技术

目前颅外颈动脉狭窄闭塞病变的手术方法主要有:颈动脉内膜剥脱术(CEA)、CAS等。

3.1 麻醉 CEA可以在全麻(GA)、区域麻醉(RA)伴深或浅颈神经阻滞，以及单纯局部麻醉下进行。在RA下行CEA可降低住院时间，改善围手术期心、肺功能的稳定，并便于手术者何时选择转流管。但RA下手术患者会感到不舒服或焦虑，有癫禶发作或过敏反应的危险，对手术医师操作也有一定影响。一项前瞻性的＞3500例的欧洲多国家研究，证明GA和RA结果之间没有明显差异［3］。CAS一般局部麻醉下穿刺股动脉插管下进行，对不能配合的患者也可在GA下行施。

3.2 颈动脉内膜剥脱术

3.2.1 CEA有两种基本手术技术:经典内膜剥脱术(sCEA)是自CCA至ICA纵行切口剥脱动脉斑块和/或加补片血管成型;以及外翻内膜剥脱术(eCEA)，一种改良的内膜外翻切除术，于颈动脉分叉处斜形切断ICA，用剥离器仔细分离增厚内膜与外膜，将外膜向外牵拉，完整剥脱增厚的内膜和斑块。不管应用何种方法，精准的外科手术技术都是十分重要的，分离解剖时应该尽量减少对颈动脉的刺激，因为粗暴的操作可造成术中脑栓塞。颈动脉血流阻断前，患者给予70～100 U/kg肝素，全身肝素化，同时升高血压，较原血压水平提高20% ～30%，可减少患侧脑缺血发生。首先阻断ICA，并确保阻断在斑块远侧正常的ICA，然后再阻断CCA和ECA，以防后者钳夹时造成脑栓塞。为判断是否需要使用转流管，RA时试验性阻断ICA至少3 min，观察患者有无神志、四肢运动或脑电图(EEG)改变;GA时可阻断CCA和ECA，然后在颈动脉分叉下方穿刺远侧CCA测量颈动脉残端压力，但这种方法可能有潜在脑栓塞的危险;如出现神志不清，四肢运动障碍，EEG提示脑缺血或颈动脉残端压力 ＜50 mmHg时，常需放置转流管。

良好的脑保护措施、预防脑缺血损伤是手术成功的关键之一。术前不主张做颈动脉压迫试验，因压迫试验的结果不可靠，还可能挤压造成颈动脉斑块脱落，发生脑梗死。作者采用的方法有:(1)术前行脑血管造影，观察双侧脑动脉供血，及对侧动脉代偿情况;(2)颈丛麻醉，可观察患者神志，如出现神志障碍，可及时放置转流管;(3)术中升高血压，为原基础血压的120%;(4)全麻患者放置颈动脉转流管［4］。

3.2.2 术后处理:密切观察病人神志、血压变化，定时用超声多普勒检查颈内动脉血流情况。低分子肝素5000 U，皮下注射，每日2次，术后第5天后改用其他口服抗凝药物。为预防术后再灌注损伤所致脑水肿，可给予甘露醇100 ml，每8 h 1次，共 2 d。

3.2.3 并发症的防治:(1)切口出血血肿:术后密切观察切口引流量，如＞80 ml/h，或出现张力性血肿，应及时送手术室止血;(2)颈动脉血栓形成:主要原因是颈内动脉远侧游离缘夹层形成或缝合不当所致，患者可出现严重脑损害症状体征，应立即手术探查，如能在2 h内恢复脑部血供，可不发生严重后遗症;(3)脑灌注损伤:常见于颈动脉重度狭窄患者术后，除对症治疗外，应给予甘露醇脱水治疗;(4)脑卒中:尽管采用了各种预防措施，神经功能障碍仍时有发生，约2%左右，如能得到及时有效的治疗，多数患者不会留下严重的神经功能不全症状;(5)术后低血压:较为少见，主要见于颈动脉支架置放后，颈动脉窦压力感受器受压，继发血压下降、心率减慢，可局部利多卡因阻滞或给予升压药物;(6)术后高血压:约20%患者术后可出现一过性高血压，如口服药物不能控制，常需应用硝普钠等静脉用药，以免发生严重并发症;(7)颅神经损伤:术中易损伤的神经有舌下神经及其降支、面神经下颌缘支、喉返神经和喉上神经，术中应仔细止血，操作轻柔，注意保护每一神经组织;(8)假性动脉瘤:常见于动脉补片成形术后，根据病情可行急症或择期手术修补或试用覆膜封闭假性动脉瘤破口。

3.3 颈动脉支架置放术

3.3.1 手术方法:经股动脉穿刺插管，先行主动脉弓和全脑血管造影了解颈动脉狭窄部位和程度，并测量动脉口径。全身肝素化后，置放8F导引管入颈总动脉，经导引管将带有颈动脉保护伞的导丝越过动脉狭窄段，至正常颈内动脉内，打开保护伞，再根据病变的狭窄程度决定是否行球囊扩张，于病变处放置适当口径的支架，一般选用自膨支架，口径较正常颈总动脉大10%～20%，上下两端各超过病变段1 cm，收回保护伞和导丝。Theron等1996年首先昌导使用球囊脑保护技术后，又有一些新型脑保护伞应用于临床［5］。

3.3.2 术后处理:术后3～5 d给予低分子肝素抗凝，以后长期口服肠溶阿司匹林、噻氯匹啶或氯吡格雷等抗血小板聚集治疗。

3.3.3 并发症防治:虽然该手术创伤轻微，但仍发生一些较为严重的并发症:(1)急性脑缺血:在行球囊扩张和置放支架时，可使颅内供血骤停，出现脑缺血症状，应尽量减少动脉阻断时间，出现症状可嘱患者咳嗽或拍打心前区，缓解不适;(2)血栓或斑块脱落:一旦发生可出现脑梗死症状，手术操作应轻柔，并使用脑保护装置，给予尿激酶溶栓治疗;(3)脑血管痉挛:术中导管和保护装置操作时均可引起血管痉挛，有明显症状者可静脉用罂粟碱，或使用尼莫地平等;(4)心率减慢和低血压:术中刺激颈动脉体所所致，术中备有阿托品和升压药品;(5)脑血管出血:由于脑血管长期处于低灌注状态，术后血流骤增，可发生破裂出血，术后应控制性降低血压。

4 不同手术技术比较

多项前瞻性临床对照研究结论［6］:(1)不推荐在大多数有症状的严重狭窄患者中应用CAS;(2)没有证据支持CAS作为无症状颈动脉狭窄的治疗;(3)对CEA手术高风险的患者CAS有一定优势;(4)CAS应由经过良好培训的医生施行。但CAS仍有其优点:微创手术，简单快速，容易被患者所接受，不必在颈部作切口，减少了颅神经损伤、感染和颈部血肿的危险性，可同时处理颈动脉、椎动脉和冠状动脉病变，减少高危患者的死亡率等。随着技术的改进，CAS开展越来越广泛，但其长期疗效，尚需进一步观察。

［1］DeBakey ME，Crawford ES，Cooley DA，et al.Surgical considerations of occlusive disease of innominate，carotid，subclavian，and vertebral arteries［J］.Ann Surg，1959，149(5):690-710.

［2］Darling RC 3rd，Paty PS，Shah DM，et al.Eversion endarterectomy of the internal carotid artery:technique and results in 449 procedures［J］.Surgery，1996，120(4):635-640.

［3］Lewis SC，Warlow CP，Bodenham AR，et al.General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery(GALA):a multicentre，randomized controlled trial［J］.Lancet，2008，372(9656):2132-2142.

［4］刘长建，黄佃，王炜，等.颈动脉外翻内膜剥脱术治疗颈动脉硬化狭窄［J］.中华外科杂志，2005，43(7):1-3.

［5］陈星宇，李慎茂.颈动脉支架治疗［J］.介入放射学杂志，2007，16(8):563-577.

［6］Silver FL，Mackey A，Clark WM，et al.Safety of stenting and endarterectomy by symptomatic status in the carotid revascularization endarterectomy versus stenting trial(CREST)［J］.Stroke，2011，42(3):675-680.