论农村基本公共卫生服务政策执行困境与政策宣传——基于政策工具的视角分析

□ 陈会方

党的十八大报告提出“健全农村三级医疗卫生服务网”、“人人享有基本医疗卫生服务”，同时在新医药卫生体制改革（下称“新医改”）方案中，提出逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，促进基本公共卫生服务逐步均等化。这些政策都对农村公共卫生事业提出了明确的发展方向。本文拟对当前农村卫生政策，尤其是基本公共卫生服务均等化政策执行困境进行梳理分析，并从政策工具的视角出发，探究如何强化政策宣传，以推进农村各项卫生政策有效执行。

一、农村基本公共卫生服务政策执行困境

新医改实施四年来，各项卫生政策在农村地区得到了极大落实，有效推进了农村卫生事业的发展，但也存在着诸多不足。如何进一步落实农村各项卫生政策，推进基本公共卫生服务均等化，是亟需探讨的问题。

（一）资源配置不均，服务可及性差

卫生资源配置，主要体现为卫生费用的配置状况。对于卫生费用的开支结构，笔者通过对近年全国卫生总费用情况进行统计分析，发现我国卫生总费用从 2000年的4586.6亿元飙升到2011年的24269亿元，上涨了5倍多。但从费用构成比例上看，出现政府预算卫生支出日益减少、社会卫生支出与个人卫生支出增大趋势，最终趋向于三等份。这是在整体上卫生资源配置状况，但具体到农村实际，政府卫生支出更是减少，加剧了资源配置的城乡差异。在服务可及性方面，基层地区的卫生人才主要集中在县城，农村地区民众的卫生服务资源则主要依靠乡镇卫生院与乡村卫生室，而这些往往难以满足农村的卫生需求。曾有学者调查，发现某一农村地区由于乡村卫生室覆盖人群比例为1∶1307，远高于国家标准，致使有的村卫生室覆盖区域最远达100里左右。

（二）农村卫生投入不足，结构失衡

长期以来，我国实行着“剪刀差”政策，以掠夺农村资源、牺牲农村卫生事业为代价，把有限的卫生资源投入城市卫生建设中。这些历史欠账直接导致了农村卫生投入不足、发展滞后。虽然新医改实施以来，强调把更多财力投入农村，投入支持农村公共卫生医疗、卫生建设及基本医疗保健服务上来，但在实践政策执行中，由于受经济利益驱动，本应由政府公共财政负担的农村卫生服务职能，却难以得到有效落实。主要存在问题：缩减或占用公共卫生经费，如长期负债经营的乡镇卫生院通过各种便利优势挪用及占用农村公共卫生经费；虚报以套取政府配套经费，如虚报村民健康档案人数获取卫生服务费；“以医养防”，通过开展医疗卫生服务收取超额费用，以维持农村公共卫生预防的各项开支等。

（三）农村卫生人才短缺，质量不高

当前，农村医药卫生人才短缺是农村公共卫生服务存在的严重问题。据有关资料统计，学历及医疗技术水平高的医护人员主要集中在县城；乡村卫生机构人员不足，学历水平低，技术水平落后，在乡村医生群体中，没有学历的达 34.1%，半数为中专学历，专科仅为 13.3%，本科生没有。这突出反映了农村卫生人才的缺乏，并且能力素质严重不足。近年来，新医改也提出通过政策引导，把更多的医疗资源引入农村，但如何引入、如何完善政策、引入后如何能留住等，都还需要一个检验和落实的过程。

（四）农村三级卫生服务网络松散

农村卫生服务体系是提供基本公共卫生服务的主要载体。当前，在农村地区建立了县、乡、村三级预防保健网络，曾发挥着重要的历史性作用。但随着时代发展，这三级卫生服务网络日益显得松散，特别是乡村卫生室建设简陋、预防保健功能弱化、医疗水平差等，对村民的医疗保健与治疗功能逐渐削弱，而乡镇卫生院的服务能力也日益减弱，难以履行农村卫生服务的职能。因此，新医改政策与乡村卫生一体化等政策着力点也在于重构农村地区的基本服务体系，维护农村民众的公共卫生与公共健康。

二、作为政策工具的政策宣传

政策执行是政策循环中的关键阶段，是实现公共政策目标的基本途径，其核心就在于如何选择和设计有效的政策工具。政策宣传作为政策工具的重要手段，对政策执行起着直接影响作用。如何理解政策宣传内涵及功能作用，协调处理政策宣传与政策执行关系，应是运用政策宣传的逻辑起点。

（一）宣传与政策宣传

宣传，在百度百科中解释“为向人讲解说明、进行教育、传播、宣扬、宣传福音”。在西方社会中，宣传本意为散播哲学的论点或见解，即如何把相关的思想对外散播，以接受及自觉认同其理论。到现代社会，宣传作为一个行为过程和策略，成为许多学科的发展基础理论。政策宣传，本文认为，指关于公共政策决定、政策内容和政策实施方式的宣布和传播，是政策执行功能环节的重要组成部分。政策宣传的目的在于把公共政策的目标、内容、精神向执行者、目标群体等进行宣传，以增强政策认同，加强政策有效执行。美国学者安德森认为，“通过政策与人们普遍具有的价值观和信念的认同而使人们接受政策的努力”，实现减少执行成本。在我国过去政策执行的实践中，政策宣传往往未能引起人们的关注，导致政策科学发展的道路曲折多变。

（二）政策宣传的功能作用

政策工具，主要是指政府在政策执行过程中所选择的方法。近现代以来，许多学者对政策工具进行了广泛而深入的研究，胡德、彼特斯、萨拉蒙等都从各自不同视角分析了政策工具的类型与功能，特别是美国学者拉米什依据政府介入程度把政策工具分成自愿性、混合性和强制性等三类工具，比较切合当前政府政策运作的模式。它主要通过宣示、告知、传播、教育、影响、劝诫等方式，把政策目标、内容向政策对象与民众进行影响与塑化，使他们自觉接受与认同政策，从而减少执行阻力。因此，作为政策工具中重要方法的政策宣传，发挥着重要的基础性作用，如信息传播功能，它向民众传达政策内容、目标、主旨等；行为引导功能，它引导政策对象与目标群体认同政策目标，表现出接受、顺从态度；行为劝诫功能，它改变政策对象行为举止，自觉在政策的法制框架内运行。所以，我们可以发现，政策宣传作为一种软性政策工具，更多倾向于通过思想、感情、意识来影响人们的行为，在当前信息社会与网络高速发展的环境里，其影响是深远而稳固的。

（三）运用政策宣传注意的限度

政策宣传在实践中更多表现为自愿性或混合性的政策工具，在政策执行过程中也受到一定条件的限度。一是工具选择的限度。政策宣传是一种软性的执行方式，不具备对民众的强制力与约束力。在运用过程中，应考虑多种因素的制约，特别在特定环境下，应配合使用经济手段、法律手段及行政手段，以更大程度地发挥其传播教育功能。二是宣传效力的限度。拉斯韦尔提出的5W理论，认为宣传受传播者、内容、载体、渠道、技巧与对象等多种因素影响，不同环境或因素的差异，都可能影响宣传或传播的效果。因此，政策执行中，应针对5种因素的具体特征来加以运用，才能达到最佳宣传效力。三是政策环境的限度。从行政生态学上分析，政策宣传与政策环境联系密切，两者相互影响，相互促进。如政治危机与和平时刻、政策动员与执行阶段、国内宣传与国际宣传等不同环境下，政策宣传的运用、实施与开展等都是不同的。

三、农村基本公共卫生服务政策宣传工具创新的路径

对于政策工具的恰当运用，反映了政府的行政能力，也反映了政府的创新能力。上文分析了当前农村公共卫生服务政策执行中遇到的困境，其逻辑归因是多元的，但笔者认为其根源在于政策工具的选择及运用上出现偏差，致使政策执行出现阻滞。以下拟从政策宣传的理念、方式和体制等方面提出相关对策，以促进农村基本公共卫生服务政策的有效执行。

（一）强化卫生政策宣传理念

意识是行动的先导。毛泽东、邓小平等对政策宣传理念都非常重视，强调政府与领导干部要具备良好的宣传意识，更要注重宣传方法与技巧。随着新医改的推进，国家对农村卫生事业发展日益重视，先后制定与出台了许多农村卫生服务政策，但受传统文化与农村地区的影响，政府及卫生职能部门往往对农村卫生政策宣传的意识不强，存在以高姿态俯视群众开展宣传活动的情况；政策执行者未吃透政策文件精神，把握不准，讲解不到位；未能研究农村民众与农村环境特点，宣传效果不佳等。因此，政府应强化农村各项基本公共卫生服务政策的宣传理念，及时、准确、全面地向农村民众、社会传播，以引导高层政府决策者关注农村卫生现状，及宣传党的卫生政策，把优秀医学人才引入农村地区。

（二）改进卫生政策宣传方式

政策执行受阻，很大程度上是因政策宣传不到位引起。在农村地广人稀、现代化宣传渠道滞后、民众接受能力有限的环境下，如何将卫生政策信息有效传递给农村民众，增强政策认同感，这就涉及政策宣传方式的选择。因此，我们需要拓宽政策宣传渠道，提高政策解释力与沟通力。可积极运用电视、报纸、手机短信、橱窗、宣传资料等方式，向农村民众宣传卫生政策，传播卫生常识、新农合作用、基本卫生保健知识等。同时应借助现代传播手段，由农村组织及基层政府向上级政府进行反向宣传，以增强卫生政策的科学性、民主性。如积极反映本区域卫生服务可及性状况、农村卫生室与乡村医生发展情况、乡镇卫生院面临困境等，为政府制定后续农村卫生政策提供决策参考。

（三）优化卫生政策宣传体制

政策宣传作为政策执行的一个环节和一种混合型政策工具，其宣传体制直接影响政策执行的状况。在农村地区，长期沿袭渠道单一、高度集权、强调意识形态等特点，使得卫生政策宣传效果欠佳。优化卫生政策宣传体制，就是要突破传统束缚，创新宣传组织的运行机制和运作方式，激发体制活力，促进政策宣传效果。因此，笔者认为应开拓多元化的传播渠道，走以党的宣传喉舌为主、其他新媒体平台为辅的立体式宣传网络；应下放宣传管制权限，实行上级政府负责宏观卫生政策宣传，基层政府抓好具体政策实施宣传的格局；淡化宣传意识形态，正确认识农村卫生政策，及时把农村卫生状况、公共健康新闻、卫生危机事件等第一时间向外传播。

（四）改善卫生政策宣传环境

政策环境决定政策宣传效果，影响政策执行情况。彼得斯提出“5I”的政策宣传环境影响因素，即观念、制度、利益、个人及国际环境。“5I”理论对我们改善农村卫生政策宣传环境提供了良好参考，它要求我们在宣传政策过程中，要注重政策对象的传统观念、当前卫生政策的制度内容、利益相关者的需求评估、个体的宣传技巧与能力、农村的客观环境等。因此，我们要改善的是农村民众的接受能力与文化水平、提高政策宣传者的自身素质、优化农村现代化信息传播形式等，以提升政策宣传效果，提高农民卫生参与度，也吸引更多优质卫生资源流入农村，巩固农村三级卫生服务网络。[本文系2013年度广西高等学校科学研究课题“新公共服务与民族公共服务均等化研究”（SK13YB022）阶段成果]

[1]王晓霞.农村基本公共卫生服务均等化政策实施中的瓶颈问题[J].行政管理改革，2012（1）.

[2]钱再见.论政策执行中的政策宣传及其创新[J].甘肃行政学院学报，2010（1）.

[3]当代中美政策宣传比较研究[DB/OL].http://www.docin.com/p-344750922.html.